2019年第61届美国放射肿瘤学年会（ASTRO）于9月15-18日在美国芝加哥隆重举行。“Innovate，Collaborate，Transform”，创新、合作、转化是本届ASTRO的会议主题，来自世界各地的放射肿瘤学专业的专家学者共聚一堂，交流放疗领域的相关研究和最新进展，为我们带来了一场顶级的学术盛宴。本届ASTRO的主席研讨会题目为：放疗在治愈Ⅳ期转移性肿瘤中的作用。

大会报告

   会议伊始，来自加州大学的Felix Feng教授作为主持人进行了开场介绍。随后，3位专家分别进行了大会报告。

寻找独角兽：放疗的远隔效应

                           ——Charles Drake教授

    放疗免疫远隔效应就像独角兽一样，是非常罕见的，据报道，在肾癌、黑色素瘤中的发生率约15%，肝癌中仅有9%。PD-1单抗能够阻断PD-1与PD-L1的结合，进一步阻止CD8+T细胞功能的耗竭，进而杀伤肿瘤细胞。这可能是放疗远隔效应罕见的原因之一。PD-1抗体与放疗结合不但能够提高局控率，还能提高远隔部位肿瘤的控制率。然而，除PD-1/PD-L1一类免疫检测点的作用，在肿瘤微环境中还存在一类调节性T细胞，即Treg细胞，它同样能够抑制CD8+T细胞杀伤肿瘤细胞的作用。放疗会导致肿瘤微环境中抑制性Treg细胞的数量增多，而CTLA-4是Treg的一个很好的靶点。放疗联合抗CTLA-4能够有效的抑制肿瘤生长。除此之外，持续的抗原暴露会导致T细胞的耗竭，清除持续的抗原表达能够提高放疗疗效，而且放疗联合抗CTLA-4后能够激活T细胞免疫记忆效应，出现持续的T细胞应答。总结，放疗的免疫效应可能被PD-1或Treg或持续的抗原表达而消减，单纯免疫治疗很难治愈转移性疾病，联合RT可能进一步提高疗效。 

局部治疗在转移性肿瘤中的作用

                           ——Karyn Goodman教授

    Ⅳ期转移性肿瘤的治疗随着系统性全身治疗、影像学检查手段、手术技术，立体定向放疗技术，以及分子生物学检查技术的提高，治疗模式也在发生改变。既往认为，转移性疾病为广泛性系统性疾病，局部治疗主要作用是减症。目前认为，对于寡转移的患者，疾病控制好的情况下，局部治疗将发挥很大作用，疾病控制的不好，全身系统治疗为首要选择。寡转移的概念目前尚无定论，临床上的观点也不同：≤5个转移灶或1-2个转移灶都成称为寡转移，群体的异质性很大。一项II期的寡转移放疗获益的经典临床研究，49例IV期NSCLC患者被随机分为维持治疗/观察联合或部联合局部放疗，联合放疗组的PFS为14个月，而单纯维持治疗组的PFS仅4个月，OS分别为41个月和17个月。另一项SABR-COMET研究，SABR的加入使IV期NSCLC患者PFS提高一倍，中位OS由28个月提高到41个月。局部治疗在转移性疾病的目标：提高生存，减轻症状，能否治愈还需要更多的证据。

肿瘤转移播散的规律原则                            

                 ——Ashani Weeraratna教授

    肿瘤的转移不是单纯的肿瘤细胞的活动，与肿瘤微环境中很多因素相关，治疗转移性疾病同样需要考虑肿瘤微环境，例如细胞衰老、肿瘤细胞外泌体、肿瘤微血管以及肿瘤间质等。

辩论环节

    报告结束后，4位重量级教授以“放疗能否治愈转移性肿瘤”为题，采用辩论的形式再次讨论了放疗在治愈寡转移中的作用。

正方观点

   对于转移性疾病，系统性治疗一直是传统的治疗方式，然而系统治疗的毒性是一个不容忽视的问题，尤其是对于多发转移的患者。最近越来越多观点认为转移性疾病是一种复杂的全身性疾病，需要多学科综合治疗，尤其对于寡转移患者，局部手术或SABR能够有效的潜在治愈这部分患者，另外对于局部进展的多发转移患者，局部放疗也能有效的控制疾病发展。

    对于寡转移疾病，有证据显示，手术能够有效控制疾病，然而并非所有病灶都适合接受手术，对于无法手术的病灶，SABR具有相似的控制率并且副反应更小。已有临床研究证实，单纯SABR就能够达到较高的疾病控制率，说明放疗具有一定的全身效应，在此基础上联合系统性全身治疗进一步延长这部分患者的生存，同时降低全身治疗的费用。

反方观点

    SABR是治疗寡转移的很好的一种手段，但治愈这个词不能轻易使用。一些小的Ⅱ期临床研究证实SABR确实能够提高中位PFS以及OS，但却不等于治愈。我们需要更多的信息，比如肿瘤的分子亚型、微环境、等来告诉我们到底哪些患者真正适合接受放疗，哪些患者不需要接受不必要的治疗，徒增治疗毒性。而且，合适的放疗剂量、分割模式、靶区数量及位置都尚不可知。

   放疗的远隔效应是很罕见的，而且现有数据还不成熟。而且，放疗的毒性也需要考虑。更多更大的数据正在袭来，不要言之过早，等待更多的临床研究。

供稿 | 滕菲菲（山东省肿瘤医院）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）