福建医科大学附属第一医院 许桂芬

【病史】

林某某 男 47岁

反复胸闷、气促6天

现病史：入院6天来反复出现安静状态下胸闷、气促，持续性，走路可加重，服用“救心丸”无效。坐位可稍减轻，但仍感气促。偶感心悸，心悸时测脉搏不齐，脉率>100bpm，无突发突止。伴有咳嗽，咳少许白痰。就诊我院急诊科，查心电图提示快速型心房颤动、完全性右束支传导阻滞。予抗感染、利尿、降压对症等处理后目前可平卧休息，但较为乏力，时感心悸。

高血压病6年，未重视及诊治，最高达>190/110mmHg,于我院急诊科予硝苯地平60mg qd、培哚普利8mg qd、吲达帕胺1.5mg qd,血压仍控制欠佳。

吸烟15年，每日约15支。

【入院时情况及体格检查】

BP142/94mmHg，P 78bpm，T36.5℃，HR78bpm

双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，心界稍扩大

【生化检查】

【影像学检查】

入院心电图：

心脏彩超：

【其他辅助检查】

【其他辅助检查（血气、血常规）】

【其他辅助检查（尿常规）】

【其他辅助检查】

【诊断分析】

诊断：高血压病、高血压性心脏病、射血分数保留心力衰竭、心律失常、阵发性心房颤动、左室肥大、左房扩大

诊断依据：长期高血压、血压最高>190/110mmHg，未规律诊治，此次肺部感染、快速型心律失常诱因后，胸闷气促等心衰症状较为明显，肺部湿罗音，且心界扩大，pro-BNP明显升高，双侧胸腔积液，彩超提示左房左室大，室间隔厚，故考虑以上诊断。

肺部感染：咳嗽咳痰，肺部啰音，抽血报告提示炎症指标明显升高，结合CT提示肺部炎症。

肝功能异常（感染相关？缺血缺氧相关？）

肾功能异常（感染相关？缺血缺氧相关？） 高尿酸血症

排除诊断：肺栓塞

【治疗方案】

呋塞米、螺内酯利尿

硝苯地平、氯沙坦钾、吲达帕胺、哌唑嗪降压

低分子肝素抗凝

头孢噻肟抗感染、沐舒坦化痰

保肝、降尿酸 对症等

【病情进展】

住院期间多次心悸不适

【心悸心电图】

【调整治疗方案】

考虑心律失常（心房扑动、心房颤动）发作时心悸症状较为明显，且易诱发及加重心力衰竭，故感染控制后行射频消融术。

【治疗后一般情况及辅助检查】

术后心房颤动、心房扑动未再发

继续降压等

气促已好转，血压仍不易控制，且射频术后窦性心率均>75bpm（75-100bpm），结合患者中年男性，较为年轻，交感兴奋，加用琥珀酸美托洛尔缓释片，根据血压计心率情况缓慢调整。

【后续治疗方案】

出院带药：硝苯地平控释片 60mg qd

              氯沙坦钾 100mg qd

              吲达帕胺 1.5mg qd

              哌唑嗪1mg qn

             琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg qd

华法林3mg qd   胺碘酮0.2tid

立加利仙 50mg qd

易善复 465mg tid

三个月后：

患者血压白天时有低于100/60mmHg，根据情况停用吲达帕胺和哌唑嗪；硝苯地平改为30mg qd ，氯沙坦钾为100mg qd。继续使用美托洛尔缓释片95mg qd。

肝功能正常，停用易善复。

患者无心悸、气促再发，可正常工作及参与日常生活。

患者心房颤动未在复发，无心悸等不适，停用胺碘酮，CHA2DS2-VASc评分1分，故停用胺碘酮及华法林。

3个月后复查动态心电图

3个月后复查指标

3个月后复查心脏彩超

【诊断及治疗方案解析】

患者为射血分数保留心衰，主要为舒张功能差，应积极控制血压等原发病，同时纠正感染及心律失常等诱因，才易纠正心衰。

房扑房颤射频消融后，关注患者心率及心律是治疗高血压的策略之一。心率是临床中衡量交感神经活性的重要窗口。静息状态下窦性心率较快，患者相对较为年轻，考虑合并交感神经过度激活，β 受体阻滞剂和其他降压药物联合应用是目前推荐的降压药物联合方案之一。