作者：首都医科大学附属北京朝阳医院  常贺生, 张贵涛, 王誉博等

本研究为多中心回顾性分析，在首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学附属北京朝阳医院等4家医院，基于北京市住院病案填报系统，根据国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）10检索2018年度（1-12月）住院治疗的儿童脑出血患者资料。

入组标准：①年龄＜18岁；②住院确诊诊断为脑出血（ICD编码为I60、I61）和非创伤颅内出血，未分类（ICD编码为I62）；③病例资料填报齐全，无关键信息缺失，无信息填写不规范、矛盾等问题。

由经统一培训的脑血管病专家（脑血管病领域高级职称医师）从病案资料中摘录患者的基本信息，包括人口学资料（年龄、性别）、医疗保险类型、出血侧别、出血部位、住院期间并发症（脑积水、继发癫痫、肺部感染）、住院时长、住院总费用等信息。出血侧别和出血部位的判断以患儿住院病历中头颅CT的结果为主要依据，如无头颅CT记录者则以头颅MRI结果为依据。

根据患儿住院期间是否发生脑积水分为脑积水组和无脑积水组，比较两组的人口学信息、医疗保险类型、影像特征、住院并发症、院内干预措施、住院时长、住院总费用。对可能影响患儿发生脑积水的指标进行单因素和多因素分析。

应用SAS 9.4软件进行统计学分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布用表示，不符合正态分布用M（P25～P75）表示。计数资料以频数（%）表示。偏态分布的计量资料两组间差异比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。根据单因素分析结果，结合文献研究发现，将年龄、性别、出血位置、医疗保险类型及单因素分析中P <0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，分析脑积水的危险因素。采用双侧检验，以P <0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入140例儿童脑出血患者，中位年龄为8.0岁，女性67例（47.86%），17例（12.14%）发生脑积水，24例（17.14%）伴有癫痫发作，13例（9.29%）并发肺部感染。与无脑积水组相比，脑积水组脑室内出血比例更高，住院期间并发肺部感染比例更高，差异有统计学意义。两组间其他指标的差异均未达到统计学意义（表1）。

单因素分析显示，脑室出血（OR 7.18，95%CI 2.42～21.32，P <0.01）可能与儿童脑出血发生脑积水相关（表2）。

多因素logistic回归分析显示，低龄（OR 1.15，95%CI 1.01～1.31，P=0.03）、脑室出血（OR9.77，95%CI 2.99～31.87，P <0.01）是儿童脑出血患者住院期间发生脑积水的独立危险因素（表3）。

脑出血发病率在新生儿中为2.5%～19.5%，在儿童中为7.2%～18%。不同于成人，儿童脑出血的病因常为结构性血管疾病，如颅内动静脉畸形（14%～46%）、脑动脉瘤（5.9%）及烟雾病等，也有部分原因不明确。

Al-Jarallah等研究显示,儿童脑出血平均发病年龄为7.1岁，男女比例为1.3∶1；Meyer-Heim等研究显示儿童脑出血平均发病年龄为7岁，男女比例也为1.3∶1；本研究中儿童患者平均发病年龄为8岁，男女比例为1.1∶1，与之前相关研究报道相近。

脑积水作为儿童脑出血最主要的并发症之一，主要是因为脑脊液分泌增多、回流不畅及吸收受阻等因素导致。对儿童脑出血患者的诊断和评估，目前影像学检查主要为头颅CT和MRI，临床中常结合头颅CT和MRA进行诊断。

本研究通过对头颅CT或MRI的结果进行统计分析，虽然住院期间出现脑积水的患儿双侧脑出血比例有更高的倾向（17.65% vs 3.25%），但是与无脑积水的患儿相比，脑出血侧别的差异未达统计学意义。

出血部位中，发生脑积水患儿脑室内出血比例较无脑积水患儿高，多因素分析显示，脑室出血是儿童脑出血发生脑积水的独立危险因素。正常脑脊液回流主要是通过各脑室进入蛛网膜下腔并吸收，当出现双侧脑出血及脑室内出血时，脑脊液的回流途径受阻，导致吸收量明显减少，会进一步导致脑积水。Karimy等提出，脑室内血肿的代谢产物会激活Toll样受体-4并激活STE20相关脯氨酸丙氨酸丰富的蛋白激酶，引起脑脊液分泌过多。

综上所述，既往研究支持脑室内出血是导致脑积水的危险因素这一发现。本研究发现年龄越小，儿童脑出血患者发生脑积水的危险越高。

当儿童脑出血后，由于血管周围间隙堵塞，同时患儿由于意识障碍或于治疗期间多数被限制活动，淋巴系统回流明显减少，导致脑积水的发生。有研究发现，淋巴管及颈部淋巴结围绕着硬脑膜窦，通过淋巴途径重吸收脑脊液，年龄越小的儿童的蛛网膜下腔颗粒分布越稀疏，越容易发生脑积水。

研究表明，脑出血后诱导外周血炎症因子表达，免疫系统激活，进一步导致其他系统炎症，如肺炎。同时因脑出血发生脑积水患儿较无脑积水患儿住院及卧床时间更长，更易出现院内获得性肺炎或坠积性肺炎。本研究脑积水组和无脑积水组的数据比较也显示，脑积水患儿肺炎的发生率更高。

本研究是基于北京市多家医院儿童卒中病案进行的回顾性研究，纳入研究患儿可能代表性不足，在研究结论外推时应谨慎；收集研究数据时部分变量信息缺失，可能影响分析结果。

本研究为探讨儿童脑出血患者发生脑积水的危险因素提供了初步研究线索，有待开展多中心、前瞻性队列研究或真实世界研究深入探讨儿童脑出血发生脑积水的危险因素。