近年来，厌氧菌耐药性明显增加，我国的耐药率要明显高于西方国家，需结合不同地区的厌氧菌流行病学特点，合理选择抗厌氧菌药物。随着新的感染源控制手段的实施、新抗生素的发明和应用，临床医生对于腹腔厌氧菌感染的认识及诊治也取得了一定的进展。其治疗策略主要包括以下3各方面。

1.感染源控制：

通过彻底清除坏死感染组织，充分引流脓液和手术干预以减轻细菌负荷等感染源控制措施来消除厌氧菌生长的条件，提高组织的含氧浓度，改善血液循环，是治疗腹腔厌氧菌感染的先决条件。尽管缺乏循证医学支持，国内和国际多部指南均强调，尽早控制感染源是腹腔感染治疗的关键环节。美国外科感染协会（SIS）推荐，在腹腔感染诊断24 h之内行感染源控制。

结合患者一般情况及厌氧菌感染的严重程度，腹腔感染源控制优先采用对生理损伤小的有效干预措施，如腹腔脓肿应优先采用超声或CT引导下经皮脓肿穿刺引流。而对于穿刺引流不充分或腹腔弥漫性厌氧菌感染的患者，只要全身情况可耐受手术治疗，应考虑手术行更加彻底的感染源控制，但应遵循损伤控制原则，采用最低程度的损伤达到控制局部感染源的目的。有学者认为，腹腔滴水双套管持续冲洗能改善腹腔环境，对厌氧菌有一定的杀灭作用。对于仅行坏死组织清除、充分引流不能控制的严重腹腔感染患者，可采用腹腔开放疗法。根据我们的经验，腹腔开放可以使腹腔内的厌氧菌暴露在不利于其生长的氧气中，腹腔压力的降低有利于改善呼吸、循环和肾功能，但需注意肠空气瘘的发生。

2.复苏与支持治疗：

及时有效的复苏和支持治疗是腹腔感染患者得以继续救治的前提。对于严重腹腔厌氧菌感染的患者，不仅要重视局部感染源的控制，还应关注患者的全身状况，如营养评分、内环境、电解质和免疫功能等。我国腹腔感染诊治指南推荐，在常规治疗的基础上加用连续性肾脏替代治疗。对于腹腔厌氧菌感染进展为脓毒症休克的患者，可在液体复苏及血管活性药物的基础上，加用糖皮质激素来维持循环血流动力学稳定。腹腔厌氧菌感染所致的胃肠道功能障碍会加重机体代谢紊乱。早期营养支持治疗不仅可以改善机体代谢，还有利于重要器官功能的维护，促进组织修复等。

3.抗感染治疗：

对伴有脓毒症的腹腔厌氧菌感染病例，在及早有效的感染源控制的同时，应尽快行抗感染治疗，多部指南推荐初始治疗时机应在1 h之内。对于不合并脓毒症的腹腔感染的抗生素治疗，暂时没有明确的用药时机推荐。笔者认为，因等待病原学证据及药敏结果可能会延误病情，故抗感染治疗应尽快行经验性用药。需要注意的是，即使体外培养未分离出厌氧菌，抗厌氧菌药物治疗也要伴随整个抗生素疗程。

对于轻、中度社区获得性感染（CA⁃IAI）（如阑尾穿孔或阑尾周围脓肿）的抗菌药物选择，除了应用抗厌氧菌药物之外，还应覆盖非耐药的肠杆菌科细菌。厄他培南、莫西沙星和头孢哌酮舒巴坦可作为一线的单药治疗；联合用药可选择二、三代头孢菌素、喹诺酮类加硝基咪唑类抗厌氧菌药物；吗啉硝唑治疗化脓性和穿孔性阑尾炎疗效和安全性优于甲硝唑和奥硝唑。对于重度CA-IAI，抗菌药物除了要覆盖厌氧菌和肠杆菌之外，还要考虑覆盖铜绿假单胞菌和肠道链球菌。我国指南推荐碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南-西司他丁）、β内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦）作为单一用药方案；联合用药可选择三代头孢联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。

尽管对医院获得性感染（HA-IAI）厌氧菌感染的研究相对较少，但细菌耐药性较CA-IAI更加严重，多重耐药菌也并不少见，推荐使用广谱抗生素。头孢替坦和克林霉素曾被认为是治疗腹腔厌氧菌感染的有效抗生素，随着近些年脆弱拟杆菌耐药性的升高，SIS在其2017版指南中已经不再推荐上述两种抗菌药物。

降阶梯治疗通过把联合用药转变为单药治疗、缩短治疗时间或者缩窄抗菌药治疗谱，不仅可以降低细菌耐药性，还可以降低病死率。因此，该策略被多篇抗菌药物管理指南推荐。但是，降阶梯策略需要送检微生物样本及药敏试验作为指导，考虑到目前临床工作中厌氧菌培养及药敏试验的困难性，针对抗厌氧菌药物的降阶梯治疗策略指南并没有明确推荐。若腹腔脓肿没有充分引流、消化道漏没有得到控制，长期的抗生素治疗不仅效果不佳，反而会加重厌氧菌的耐药性。因此，降阶梯策略和抗生素的治疗疗程都是建立在对感染源进行充分控制的基础之上的。若腹腔感染源已得到充分控制，抗生素治疗疗程在4~5 d为宜。如果患者需要留置引流管对腹腔感染灶进行持续引流，抗生素治疗需要持续直到临床症状缓解和（或）感染指标正常，比如腹腔脓肿的抗生素治疗可能持续2~3周，而肝脓肿可达4~6周。

作者：青岛大学附属医院  王培戈

文章节选自《腹腔厌氧菌感染治疗进展》