缺血性脑卒中是急诊科最常见的临床急危重症之一，占急性脑血管意外的60%～80%。缺血性脑卒中是居民致残、致死的首要原因，多发于中老年人群，给社会及家庭带来沉重的负担，严重危害人们的身心健康，影响患者的生活质量。缺血性脑卒中患者能否得到积极有效的救治取决于二个重要环节：院前急救、急诊抢救。院前急救处理的关键是快速准确地识别脑卒中患者，并将其迅速转运至医院，急诊抢救的关键则取决于急诊科、神经内科、血管外科、介入科等多学科组成的MDT团队的有效合作。缺血性脑卒中治疗的关键是尽早对患者进行静脉溶栓以开通血管，DNT时间（就诊至溶栓开始时间)越短，患者的神经功能缺损症状改善越明显，预后也就越好，而急性缺血性脑卒中绿色通道一体化建设可显著缩短DNT时间，改善患者的预后。在新冠肺炎疫情流行期间，如何做好医务工作者、患者的防护工作并保证缺血性脑卒中患者得到及时、有效的救治是我们工作的重点和难点。

（一）一般资料

观察组病例选自2021年8月1日－2021年8月20日新型冠状病毒肺炎在我市流行期间郑州市中心医院急诊科收治的急性缺血性脑卒中患者30例。

对照组病例选自2021年7月1日－2021年7月31新型冠状病毒肺炎未在我市流行期间积极的急诊绿色通道一体化建设下的急性缺血性脑卒中患者30例。

观察组男20例，女10例；年龄40～69(51.36±9.68)岁。对照组男21例，女9例；年龄41～67(52.93±7.86)岁。2组患者在年龄、性别等基线资料上经统计分析，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

（二）选择标准

1.病例纳入标准:(1) 所有患者均符合《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2014》的急性缺血性脑卒中的诊断标准；(2)年龄30～70岁；(3)所有患者均经头颅CT确诊；(4)发病3h内到达医院急诊科；(5)凝血、血常规未见明显异常。

2.病例排除标准:(1)年龄＜30岁，或＞70岁；(2)合并脑出 血、急性消化道出血等静脉溶栓禁忌证者；(3)合并凝血功能障碍、肝肾功能严重不全、颅脑恶性肿瘤患者；(4)妊娠期、哺乳期妇女；(5)发病后到达急诊抢救室时间大于3h。观察组的排除标准增加了：(1)存在新型冠状病毒感染的流行病学史；(2)存在新型冠状病毒感染的临床表现；(3)体温>37.3度。

（三）方法 

观察组与对照组患者则均执行严格的急诊绿色通道一体化管理，具体内容如下：

1.急诊绿色通道一体化建设: 

对院前接诊的患者，医护快速评估患者的病情，主要是确定发病时间和评估患者神经缺损功能，对高度怀疑急性缺血性脑卒中的患者，立即启动脑卒中绿色通道一体化建设流程，快速建立静脉通路，快速完成常规（血常规、凝血功能、生化、传染病等）抽血化验，在救护车上开好纸质版绿色通道CT及抽血化验申请单，测血糖、测血压，并积极给予控制患者血压、血糖，稳定生命体征等对症支持处理，积极安抚患者及家属，初步沟通脑卒中病情风险性及积极溶栓治疗的必要性。同时通知溶栓二线院内急诊CT室等候，生命体征平稳者到院后直接送入急诊CT室行头颅CT检查，同时入门即派专人将常规化验检查送至化验室等待血常规、凝血结果。生命特征不平稳者，提前通知抢救室准备好相应抢救设备、药品等进行积极抢救。

对于自行来院的患者，分诊台护士接诊疑似急性脑卒中患者后，马上启动脑卒中急诊绿色通道，实行先看病再挂号，先救治后付费，同时通知神经内科溶栓二线于抢救室3-5分钟内急会诊。积极快速评估患者病情：重点是评估生命体征是否平稳，能否即刻完成CT检查，具体发病时间和神经功能缺损的症状。生命体征平稳者直接送入CT室完善相关检查，情况不明及生命体征不平稳者将患者送至抢救室积极抢救治疗，充分评估转运风险后再行CT检查。神经内科溶栓二线及急诊科医师于CT室即时阅片，并现场与影像科阅片医师沟通病情，影像科医师立即书写报告（一般情况下不等书面报告），发现异常及时通知急诊科及卒中二线医师。所有患者均应建立静脉通路，积极控制血压、血糖，稳定生命体征等对症支持处理，积极安抚患者及家属，初步沟通脑卒中病情风险性及积极溶栓治疗的必要性。同时给予完善心电监护、心电图、建立静脉通道、完善常规（血常规、凝血）血液化验检查。采血后由绿色通道立即送至检验科，化验室门口等候患者血常规结果，一般5分钟即可出结果，发现异常及时通知急诊科医师、卒中二线沟通。而此时CT室及化验室、磁共振室与急诊抢救室的路线规划尤为重要，应尽可能方便出入，缩短距离。我院CT、MRI、化验室均在直线距离10米以内，大大缩短了检查、化验时间，我院大力发展5G网络，急诊科及急救车均配置移动端设备，做到院前、院内无时无刻可视频连线了解病情、远程会诊，同时电话、对讲机等通信设备亦能完成院内、院外无缝衔接，尽可能缩短就诊、诊疗时间。排除脑出血后，确诊为急性缺血性脑卒中，符合溶栓指征者，积极与患者及家属进行静脉溶栓，尽力要求患者10分钟内明确是否同意溶栓。若患者及家属同意溶栓，经绿色通道快速借用溶栓药物立即给予溶栓。溶栓后根据病情送至NICU/或神经内科进一步监护治疗或进一步介入处理。

2.卒中中心及MDT团队的建立

在我院卒中中心成立的基础上，成立急性缺血性脑卒中紧急救治的多学科协作的MDT团队（包括急诊科、神经内科、血管介入科、NICU、检验科、影像科等）。定期对急性缺血性脑卒中中心的人员培训：包括缺血性脑卒中的快速识别，临床表现、诊断标准、影像学特点、病情评估、溶栓适应证、禁忌证、特殊情况的处理及护理等，并积极组织相关人员应急演练，每日重点病例总结汇报，定期开展质量评析会，及时追踪，分析，持续改进，评价改进效果。

（四）观察指标

1.预检分诊时间；2.就诊至溶栓开始时间( door-to-needle time，DNT) ；3.神经缺损功能量表: 采用美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS) （其分值大小与神经功能缺损症状严重程度呈负相关）。

（一）分诊时间、DNT时间比较

观察组患者分诊时间、DNT时间均短于对照组见表1。

表 1 ：2组患者分诊时间、DNT时间对比

（二）两组NIHSS 评分比较

NIHSS评分均较治疗前降低，但对照组有效率更高，NIHSS评分对照组降低程度更加明显。见表2。

表2：观察组与对照组患者NIHSS评分有效率比较

目前我国急性缺血性脑卒中的溶栓率仍处于世界较低水平。我国各地脑卒中中心建立尚未成熟，且各地卒中中心建设地区发展差异大，各项规章制度、流程、评价监督、管理体系尚不完善。因此急诊绿色通道的一体化建设势在必行，对卒中中心建设意义重大，对改善患者的预后具有重要意义。各地区及地方医院应据实际情况完善急诊绿色通道一体化建设方方面面，最大程度缩短DNT，改善患者预后，提高缺血性脑卒中患者的生存质量。而根据新型冠状病毒肺炎疫情时期脑卒中绿色通道管理专家共识认为在新冠肺炎流行时期对于急性缺血性脑卒中的治疗应以安全为前提,原则上对缺血性脑卒中患者到院至静脉溶栓用药时间(DNT) 不做严格要求,对于轻型非致残性卒中患者,建议在充分权衡患者可能的获益和风险下谨慎溶栓。因此在新型冠状肺炎流行期间，对缺血性脑卒中的溶栓治疗产生了一定影响，尤其是延长了缺血性脑卒中的绿色通道的时间，导致了疫情期间缺血性脑卒中患者神经缺损功能改善较差，短期预后较差。

综上所述，脑梗死的早期治疗对患者的预后尤为重要。严格的急诊绿色通道一体化建设可显著缩短急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓时间，改善患者的神经功能缺损症状，而在新冠肺炎流行期间的急性缺血性脑梗死患者的分诊时间、静脉溶栓时间均显著延长，短期内神经功能缺损症状改善较差。

来源：郑州市中心医院卒中中心

更多推荐