“老张，您的心脏有一根血管狭窄大概75%，我们最后商量，也给家里人说了，先不放支架，吃药观察一段时间看。”手术室，王医生在给躺在手术台上的的患者张先生说。

张先生因为心绞痛入院，目前造影显示血管狭窄75%，也就是临界病变，可以放支架也可以先观察；和老张交代后，准备撤收，但老张有点犹豫，问：这样行吗？会不会出事？

我们只能说吃药先看看，谁也不敢保证以后肯定没事，但目前的建议还是先回去吃药，大部分人都应该能得到控制。

其实在临床总能碰见各种各样的患者，有人坚决不放支架，说支架会害死人，有人因为临界病变没有放支架而沮丧，觉得会出事；其实并没有大家想象那么极端。

在王医生的原则里：

能输液，不植入器械；

能吃药，不输液；

少吃药，不多吃；

能健康生活方式，不吃药！

一级狭窄：冠状动脉狭窄25~49%，其实一般情况下，我们把这种狭窄不叫冠心病，而称之为“冠状动脉粥样硬化”。

二级狭窄：冠状动脉狭窄50~74%，这个比例的狭窄，一般不需要支架或搭桥手术，因为即使狭窄，但这个血流还是够心脏用的，一般不会引起症状。

三级狭窄：冠状动脉狭窄75~99%，按照常规标准，这个程度的狭窄，大多数都需要血运重建，也就是搭桥或支架，当然首先我们先要用药控制，在药物治疗效果不好的基础上才考虑支架或搭桥。

四级狭窄：冠状动脉狭窄100%，也就是完全堵塞，这就是心肌梗死，当然大多数是急性心肌梗死，需要抢救，无论是溶栓还是支架，一个字：快！

75%怎么来的？ 

其实75%的狭窄还是50%的狭窄，只是医生根据经验，多角度观察造影结果得出的结论，严格说可能有一点误差，比如我说70%，他说80%，都没有错。

1、主干血管，必须支架或搭桥：

也就是左主干狭窄大于50%就需要放支架，对于支架来说，75%已不是标准，但是左主干病变介入治疗比较复杂，需要有经验的医生来行支架植入术。也就是说主干病变狭窄50%以上就得治疗，道理很简单，心脏的血都是经过这个主干供应的，主干狭窄50%，那其他血管的血流就会明显减少；所以必须治疗。

2、细小血管狭窄，无需介入：

心脏外还有很多血管，包括心脏血管之间分侧支循环，很细的血管，如果狭窄大于75%，一方面小血管的相对危险要小，即使堵死了也没有大危险，另一方面太细的血管，没有办法操作；所以不需要特殊处理，只要定期观察就好。

简单理解，大树根坏了，必须处理，不处理大树可能会死亡；大树树梢的小枝叶出现问题，可以不用管，就算坏了大树也没事。

1、要有良心

75%的狭窄，本身就是肉眼观察的狭窄程度，说白了放了支架不为过，说到哪都没有错；但个人认为还是要结合患者的病情，做出最好的选择，无论是放支架还是不放支架，都要把患者病情摆在第一位，都只能把患者病情摆在唯一的位置。

A、如果病变相对稳定，或者患者症状不是很典型的心绞痛，那么就可以先吃药观察；因为在临床确实有临界病变，通过健康生活方式加一定的药物治疗，效果不错的，个别人甚至能够减小狭窄。

B、如果病变不稳定，或者心电图证据充分，那根据实际情况，该放还得放。

2、客观标准

良心是人为的，谁也无法准确把握，发明一种办法，来衡量这种临界病变不是就有标准了吗？

当然有这样的标准——血管内超声及FFR。

对于临界狭窄存在着争议，于是我们就得钻进血管里面去看一看，到底这个狭窄多重？到底这个病变是不是稳定？到底这个血管是不是真的缺血？

这种检查就是血管内超声，我们都做过超声检查，和这个道理一样，弄一个小超声，像放支架那样，把这个超声送到血管狭窄的地方，通过计算得出狭窄程度，通过分析得出斑块的性质，通过计算机给出这个病变血管到底是否有心肌缺血。

如果确实狭窄严重、缺血严重，那么我们就放支架；如果不那么严重，我们就暂时不放支架；这样一来，就客观的多，而不是用良心判断。

可以通过仪器测量狭窄程度，而不用人眼观察。

3、存在问题

但大部分城市的血管内超声目前没有进入医保，花费也不便宜，所以给医生和患者都带来一定的困扰，但相信随着不断改进和投入，逐渐这些问题都会解决。

目前还得主要看人心，技术普及需要过程，仁心普及需要人心。

1、健康生活方式是预防和治疗冠心病的根本，只有健康生活才能预防斑块加重，才能预防冠心病，才能预防50%的狭窄加重到75%；远离烟酒，坚持运动，控制体重，健康饮食，规律作息。

2、药物治疗是冠心病治疗的关键，不管是否支架，只要确诊冠心病都需要正规的药物治疗，不能轻易相信小广告说可以根治冠心病。如果谁能根治冠心病，谁早就发大财得大奖上电视了！

总之，心脏血管狭窄程度75%，说明冠心病已经到了一定程度，不管是否放支架，您都得健康生活＋正规药物治疗。

最后，还要说一句：对于放支架要有良心，对于看病要有良心，人在做，天在看！

来源：心血管王医生