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NCC：取栓术中再通前的血压管理

2022-02-16作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创血压

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

如今，血管内卒中治疗（endovascular stroke treatment，EST）的围介入期的治疗，或至少是介入术后的治疗，越来越多地由具有神经麻醉学专业知识的专科医师进行管理。急性EST期间的最佳血压（BP）管理尚不明确。目前的指南建议将收缩压（SBP）保持在180~185毫米汞柱以下和140毫米汞柱以上，在血栓切除术中避免血压过度下降（低到中度的证据）。

在急性缺血性卒中期间，极端的血压水平可能是有害的，血压与功能结果之间呈U型关系。在缺血性卒中的急性期，血压经常升高，这可能是维持脑灌注的必要代偿机制。另一方面，不适合的高血压可能会导致脑水肿和出血。

EST现已成为大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的推荐治疗方法。在EST期间，通常在介入手术期间使用镇静药物，例如，由于躁动，必须监测并治疗其对血流动力学的影响。

2021年12月来自德国的Min Chen等在Neurocrit Care上公布了Keep SIMPLEST研究事后分析，旨在探讨血管内治疗不同阶段的血压与再灌注和功能结局的关系。

研究者对单中心前瞻性Keep SIMPLEST研究的事后分析，该研究评估了血管内治疗期间新的简化程序性镇静标准。根据方案管理患者血管内治疗期间的血压。获得四个不同阶段（基线、再通前、再通后和介入后）的数据，并将平均BP值、不同阶段之间的BP变化、以及收缩压（SBP）和平均动脉压（MAP）的降低（从基线检查到再通前）作为暴露变量。主要结局是入院三个月后mRS评分为0~2。

对139例成功再灌注的患者（定义为TICI分级2b-3级）的功能结局进行分析。平均（标准差）年龄为76（10.9）岁，平均（标准差）NIHSS评分为14.3（7.5），70（43.5%）患者左侧血管闭塞。在基线（优势比[OR]0.76，P=0.04）和再通前（OR 0.65，P=0.011）的收缩压每增加10毫米汞柱，良好的功能结局（mRS 0~2）的可能性就越小。在基线（OR 0.76，P=0.05）和再通前MAP（OR 0.66，P=0.03）也存在这种情况。ROC分析中最大Youden指数显示，在再通前阶段，SBP为163毫米汞柱，MAP为117毫米汞柱是预测功能结局的阈值（discriminatory thresholds）。

最终作者认为，在这项基于方案的研究中，血管内治疗期间术中再通前的BP降低与功能结局无关。然而，较高的术中再通前收缩压和MAP与较差的功能结局相关。需要进行前瞻性随机对照研究，以确定BP是否是改变预后的可行治疗目标。

译者注：这个结果似乎与脑梗死的病理生理机制不符，以前认为再通前血压降低会增加缺血的风险，增加不良结局。作者认为：1.再通前高血压可能是卒中严重程度的一个标志，具有更不利的预后因素，如更差的侧支循环；2.本队列手术中的血压较其他研究更高。

来源：脑血管病及重症文献导读

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