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儿童呕吐作为门诊常遇到的情况，鉴别诊断要记心间，不只是消化的事儿，可能是颅内占位，可能是内分泌代谢的事儿，可能是肾内科的事儿，可能是危重症的陷阱。
另外，这个病例是嗜酸细胞性胃肠炎，外周血嗜酸细胞一直不高，值得留意。
患者年龄：1岁
患者性别：男
间断呕吐1个月。
1个月前无明显诱因出现呕吐，量不大，为胃内容物，无胆汁及鲜血，日1~2次，曾就诊于当地医院住院9天，输液头孢类药物及口服益生菌，呕吐一过性好转。出院后3天再次呕吐性质同前，于另一医院住院19天，住院期间完善上消化道造影提示轻中度胃食管反流，胃排空明显延迟，胃蠕动减弱所致?幽门梗阻?经抗炎、补液治疗后呕吐一过性好转。15天前患儿无自主排便，有排气。3天前患儿再次频繁呕吐，家属为求进一步诊治于我院住院。
入院查体
T：36.6C，P：110次/分，R：24次/分。身高：90cm，体重：10kg，BMI：12.3。神清，一般状态可，呼吸平稳，周身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无皮疹及出血点，皮肤弹性差，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜光滑，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼眶无凹陷，咽清，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软不胀，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，脾肋下未及，未触及异常包块，肠鸣音正常。四肢活动良好，肌张力可，肢端温，CRT<3秒。
问题1：对于该间断呕吐患儿，要考虑哪些鉴别诊断？
这是一个儿童呕吐诊断的基本思路，要区分是儿内科疾病、儿外科疾病，还是心理科疾病。儿内科疾病方面，食物中毒、感染（胃肠道或泌尿生殖道）、胃肠道疾病（按频率顺序：胃食管反流病、嗜酸性食管炎、幽门螺杆菌胃炎、消化性十二指肠炎、严重胃肠运动障碍、胆石症）、神经系统疾病（肿瘤占位）、泌尿系疾病（肾小管酸中毒、溶血性尿毒症综合征）、代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、酸中毒或碱中毒等）。还要注意鉴别儿外科疾病（肠套叠、肠疝、先天性幽门肥厚等）。如果没有器质性疾病，就要考虑心理疾病。
似乎上面的表格已经完备，但是临床实践也绝非如此简单。近来，消化急诊就接诊了1例以剧烈呕吐为首发表现的暴发性心肌炎，事后一回顾，心有余悸，总有你想不到的情况，要对呕吐这种常见症状保持警惕。
问题2：对于该间断呕吐患儿，要完善哪些检查？
1. 完善血气离子分析明确有无脱水、代谢性酸中毒或离子紊乱;
2. 完善尿、便常规及肠道病原明确有无感染;
3. 完善总lgE、食物及呼吸过敏原，必要时回避可疑过敏原;
4. 完善肝功、肾功、心肌酶等明确有无脏器受累
5. 预约腹腔三维超声明确有无腹部明显异常
6. 预约胃镜检查及完善黏膜病理活检
上消化道造影(小儿),常规：
吞服稀钡液后表现↓
食管：通过良好，管径与形态无异常。
胃：胃食管交界部位于左膈下，可见轻度胃食管返流，未返流时食管胃角为锐角，返流时呈钝角。胃腔扩张，蠕动尚可，胃内造影剂排出受阻。30分钟后复查未见造影剂排出。5小时后复查仍未见造影剂排出。
上消化道造影诊断：幽门梗阻；轻度胃食管反流。
超声提示：幽门部改变，注意幽门管炎性水肿粘连狭窄。
胃镜活检病理诊断：食管炎症(中度)，见极少量嗜酸性细胞；胃慢性炎症(轻度)，嗜酸性细胞约25个/HPF。
问题3：根据检查结果，考虑什么诊断，如何用药？
诊断：嗜酸细胞性胃肠炎合并幽门梗阻
球囊扩张治疗1次。
奧西康静点抑制胃酸分泌。
口服顺尔宁、布地奈德、泼尼松治疗。
氨基酸奶粉喂养。
现患儿无呕吐，进奶可(1200 ml/d)，体重增长至13 kg，精神及营养状态较前明显好转。
作者：李永军
来源：永军全科医学笔记
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