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静脉血栓栓塞（VTE）是骨科大手术最常见并发症之一，临床医生普遍认为VTE包含两个最常见且内在关联的不同类型，即深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE不仅明显增加患者的死亡率，而且由于临床症状隐匿，患者往往不能获得及时诊断与治疗，因此可能会导致严重的致残性后果，如慢性静脉疾病、慢性血栓栓塞后综合征或肺动脉高压综合征，严重影响患者生活质量。
骨科大手术VTE预防与治疗已成为骨科临床工作中面临的重大挑战，与以往相比，VTE预防意识有很大增强，但仍存在由于担心抗凝增加出血风险而不规范用药。因而，如何使抗凝药物更强效的同时确保临床最大安全系数一直是临床医生所关心的热点。
预防骨科大手术DVT形成的药物措施
目前常用的抗栓药物包括：普通肝素、低分子肝素、直接Xa因子抑制剂、间接Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、抗血小板药物等。
普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但由于其易引发血小板减少症和增加出血风险，且需要常规监测活化部分凝血酶原实际，目前临床上已减少使用。
低分子肝素：采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。与普通肝素相比，疗效和安全性都较好，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生。
Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂分为两种，直接Xa抑制剂和间接Xa抑制剂。直接Xa抑制剂中，阿哌沙班和利伐沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物，口服，应用方便，与华法林相比药物与食物相互作者用少。间接Xa抑制剂有达肝癸钠等，但对于重度肾功能不全，肌酐清除率<20 ml／min者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率<15 ml／min者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
维生素K拮抗剂：华法林是典型的代表，由于其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防，因此是临床上常用的维生素K拮抗剂，但会增加出血风险。而且其治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(INR)，如INR>3．0会增加出血风险。且华法林易受药物及食物影响，显效慢，半衰期长。
新型口服抗凝药（NOAC）在预防骨科大手术VTE中的优势
在骨科大手术DVT的预防中，基本预防、物理预防和药物预防要并重，互相结合，对患者进行综合性管理。对于合并肾功能不全或肝功能不全的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害(肌酐清除率为15-29 ml／min)的患者，可以选择应用普通肝素。但对于有肝素诱发血小板减少症病史的患者，禁用肝素和低分子肝素，按推荐使用NOAC或华法林。
国内外指南认可NOAC的有效性和安全性。NOAC利伐沙班、达比加群和阿哌沙班，被推荐用于骨科手术患者的VTE预防。NOAC除了具备有效性和安全性外，NOACs药理学特点包括起效快、半衰期短、经肾脏排除、极少存在药物相互作用。另一个最大优点是使用方便、不需要监控、口服依从性好，有利于患者出院后继续用药以延长抗凝预防时间。
另外，对骨科大手术后VTE预防应当遵循个体化的原则，充分评估抗凝与出血风险之间的平衡，制定个体化的VTE预防措施，尽可能减少严重的VTE并发症发生。
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