壹生资讯-急性心肌梗死1例

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急性心肌梗死1例

2020-09-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院何雪

主诉及现病史

主诉:突发胸痛5小时

现病史:患者5小时前无明显诱因突发胸痛不适，伴胸闷，伴心悸，伴全身乏力，伴大汗，无晕厥，无呼吸困难，无意识丧失，持续不缓解，遂立即来我院就诊，查心电图提示急性下壁心肌梗死，急诊造影示:Lcx远段100%闭塞，急诊开通血管，术中患者血压一过性下降及心率下降，植入支架一枚，术后收入我科继续药物对症治疗，发病以来，患者无发热，无大小便失禁。

既往史:既往健康状况良好，无高血压病史，无糖尿病史，有高脂血症病史，自诉体检患有家族性性高脂血压，未行系统检查及服药，无心肌梗死史，无脑血管疾病史，无呼喘史。

诊疗思路及过程

体格检查

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无于皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑永肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉无异常。口唇无发线，口腔粘膜光滑。伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵拭，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管[居中]、甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓无畸形，脚骨无压痛，乳房双侧对称。呼吸运动正常，呼吸规整，肋间隙正常，语颤双侧对称。双肺叩诊清音，双随呼吸音清，未闻及干湿哕音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率90次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、肢静脉曲张、杵状指(b)趾)、关节正常，下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌键反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性

辅助检查:我院查心电图提示:急性下壁心肌梗死，我院急诊造影示:lcx远段100%闭塞。

诊断

入院诊断:

1、急性下壁心肌梗死

2、心功能基利利1级

3、家族性高胆固醇血症

4、反流性食管炎

治疗方案

血脂未达标贯穿病程，建议患者PCSK9抑制剂强化降脂治疗，嘱长期服用螺内酯片 20 mg 口服 qd，呋塞米片 40 mg 口服 qd，阿司匹林肠溶片100 mg 口服 qd，阿托伐他汀钙片 20 mg 口服 qd，沙库巴曲缬沙坦钠片 50 mg 口服 bid，美托洛尔缓释片 47.5 mg 口服 qd，氯化钾缓释片 1000 mg 口服 tid，胺碘酮片 200 mg 口服 tid；PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗）75mg 皮下注射 Q2W。

随访及患者预后

复查血脂：LDL-C 0.97 mmol/L。

临床思辨

超高危ASCVD患者，伴多支血管病变，基线LDL-C水平较高。

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