作者：广东省人民医院吴一龙教授
肺癌常用的靶向药的用药方案和用药顺序，包括总结了各个类型的肺癌在一线、二线、三线治疗方案的选择。

目前的肺癌治疗主要包括以下3种模式：

根据有无基因突变筛选出适合进行靶向治疗的患者；

根据已有的研究结果选择一线、二线及三线治疗；

对于突变阴性的患者，则筛选其PD-L1状态以明确是否可行免疫治疗。

注：TKI，酪氨酸激酶抑制剂；AZD9291，奥希替尼；alectinib，2代ALK-TKI艾乐替尼；PD-L1，程序性死亡受体配体-1；pembrolizumab，程序性死亡受体-1（PD-1）单抗；Pem，培美曲塞；cis，顺铂；Tax，紫杉醇；carbo，卡铂；Bev，贝伐珠单抗nivolumab，PD-1单抗；atezolizumab，PD-L1单抗。

随着越来越多药物的出现，在携带突变NSCLC患者的治疗中，面对市场上众多的靶向药物，如何利用这些药物制定出佳方案，是所有临床医生面临的共同挑战，也成为研究领域的一大热点。

目前已有多项研究头对头比较了EGFR-TKI一线治疗的疗效，其中，一代EGFR-TKI 吉非替尼（gefitinib）与我国原创药物埃克替尼（icotinib）在ICOGEN （非选择患者）研究中疗效相当；

吉非替尼与另一个一代药物厄洛替尼（erlotinib）在CTONG0901、WJOG5109L（非选择患者）研究中亦不相上下；

尽管在在ARCHER1009 （非选择患者）研究中，二代的dacomitinib与厄洛替尼相比未出现显著差异，但在筛选人群入组的ARCHER1050研究中，dacomitinib展现出了生存优势；

而在LUX-LUBF7研究中，另一个二代EGFR-TKI药物阿法替尼亦优于吉非替尼。此外，比较吉非替尼与三代EGFR-TKI药物奥希替尼（AZD9291）的FLAURA研究提示，三代的奥希替尼显著更优。

下图将比较结果进行了总结：

此外，随着研究的不断开展，新的知识也不断涌现。针对EGFR突变的不同类型，不同的EGFR-TKI的疗效也各不相同。

亚型众多的EGFR突变的治疗，可以向ALK突变的治疗学习，根据突变选择敏感的TKI，出现另一突变后，再据此选择另一个TKI，如此类推，具有目的性地用药，来实现治疗目的。

对现有药物的应用进行细化，结合现有资料，用药顺序和用药策略可总结如下：

1、对于EGFR突变亚型为DEL19及21 L858R的患者

一线治疗可选用阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，dacomitinib的一线治疗地位需等待监管机构的审批上市；

对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼；T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

2、对于罕见或双突变的患者

一线治疗可选用阿法替尼，其中20外显子插入FQEA的患者，一线治疗可选择厄洛替尼或吉非替尼；

对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼；T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

三线治疗方案为单药化疗±贝伐珠单抗。

3、对于脑转移患者

一线选择埃克替尼或厄洛替尼；

对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼；

T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

4、对于T790M 突变患者

一线选择奥希替尼；

二线采用双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

三线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

对于20外显子插入（除外A763-Y764插入FQEA）患者  一线选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗，或参与临床试验，二线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

EGFR-TKI显著改善了晚期肺癌的疗效，引领肺癌治疗进入精准治疗时代。

然而，经过大约1年的无进展生存（PFS），EGFR-TKI发生继发耐药。

耐药机制有多种，个体化分子耐药病例也越来越多，如何让这些病例成为高级别的证据。是现行肺癌治疗所面临的挑战。