【主诉】

食管破裂修补术后反复高热、气促20余日。

【现病史】

患者因进食粽子时发生食管破裂，于2017年6月9日在当地医院行“食管下段破裂膈肌皮瓣修补术”，术后出现反复发热，经处理效果不佳，疑有“食管胸膜瘘”，于2017年6月15日转上级医院治疗。转入后给予胸腔引流、抗感染、机械辅助通气、营养支持等治疗，患者病情曾一度好转，于2017年6月20日拔除气管插管。2017年6月22日患者再次出现气促、血压下降、高热，纵隔引流管引流出大量黄褐色液体，与胃内容物相似，考虑仍有“食管胸膜瘘并胸腔感染”，予停用肠内营养、胃肠减压、重新气管插管、机械通气等治疗。2017年6月24日纵隔引流液培养出“肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、屎肠球菌”，2017年6月26日血培养出“肺炎克雷伯菌”，继续予抗感染、胸腔引流、血液净化、机械通气等治疗，效果不佳，家属要求转院继续治疗，遂从急诊收入。

【既往史】

于2016年12月因“病态窦房结综合征”放置心脏起搏器，并因“十二指肠间质瘤”行“胰十二指肠切除术”。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认食物、药物过敏史。

【个人史】

原籍出生成长。否认疫区、疫水接触史。无烟酒嗜好。无长期工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认不洁性交史。

【家族史】

否认家族中有遗传病或肿瘤患者。

【既往用药史】

不详。

【入院查体】

体温38.3℃，心率115次/min，血压9.8/6 kPa(74/45 mmHg)，呼吸机辅助呼吸（模式：SIMV），自主呼吸3～8次/min。

急性病容，神志模糊，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、发绀、出血，浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，毛发分布正常。眼睑无水肿，睑结膜无苍白、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等圆等大，直径3 mm，对光反射迟钝。

左胸开胸术口、纵隔引流管口敷料仍可见黄褐色渗液，伤口可见坏死组织，伤口内侧与胸腔相通，胸腔、纵隔引流管引流出黄色混浊液体。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率 115次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部见陈旧手术疤痕，腹软，肠鸣音弱。脊柱无畸形，双上肢中度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

影像学：2017年6月26日CT显示，① 食管下段破裂修补术后，右侧胸腔积液较前稍减少，右肺下叶较前进一步复张，左侧胸腔积液、左侧胸腔少量积气；肺部感染；后纵隔少量积气积液。② 胰腺术后改变，胰头区及邻近肠管水肿稍减轻，胰体尾胰管轻度扩张。③腹、盆腔少量积液、积气。

胃镜检查（2017年6月28日）：食管下段及贲门见多处糜烂及浅溃疡，距门齿约42 cm处见一处瘘口，大小约10 mm×25 mm，可见黄白苔附着。

入院后实验室检查如下：

感染相关指标：白细胞计数13.64×10⁹/L，红细胞计数3.12×10¹²/L，血红蛋白90 g/L，血小板计数98×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.0%，降钙素原定量检测3.56 ng/ml。

肝功生化：谷草转氨酶94 U/L，谷丙转氨酶96 U/L，总胆红素188.0 μmol/L，直接胆红素121.0 μmol/L，间接胆红素67.0 μmol/L，碱性磷酸酶143 U/L，血氨57.0 μmol/L，肌酐66 μmol/L。

循环系统：肌酸肌酶52 U/L，乳酸脱氢酶238 U/L，肌酸激酶同工酶8 U/L，肌钙蛋白Ⅰ定量为0，NT-pro BNP 364.2 pg/ml。

凝血常规：血浆凝血酶原时间17.7 s，凝血酶原活度43.4%，活化部分凝血活酶时间52.4 s，D-二聚体8.34 mg/L FEU。

血气分析：pH 7.454，PCO₂ 46.6 mmHg，血乳酸1.8 mmol/L，PaO₂/FiO₂ 392 mmHg。

【入院诊断】

①食管下段破裂并食管胸膜瘘；

②重症感染（胸腔、血流、肺部、伤口）并脓毒症休克；

③多器官功能障碍综合征（神经系统、循环、呼吸、肝、胃肠道）；

④食管下段破裂膈肌皮瓣修补术后；⑤病态窦房结综合征，起搏器植入术后；

⑥十二指肠间质瘤，胰十二指肠切除术后。

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患者转入后治疗方案

1）呼吸机辅助呼吸：考虑患者意识障碍，咳痰能力差，插管时间长，短期内拔除气管插管可能性不大，于2017年7月3日行气管切开术。根据患者呼吸、氧合、胸片情况，调整呼吸机参数，逐步过渡到停机。

2）控制感染：查看当地医院的引流管脓液及血培养结果（无药敏结果），结合患者转院时的感染情况，抗生素初始治疗方案为亚胺培南/西司他丁钠1 g q.8h.静脉输注（延长输注2小时）+万古霉素1 g q.12h.静脉输注+卡泊芬净（首剂70 mg，维持50 mg q.d.）静脉输注。

3）纵隔和胸腔引流管持续引流脓液，伤口清创+真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）。

4）促使受压的肺组织尽早复张，同时给予全身支持疗法。

5）留取引流管脓液、血液、痰液、尿液培养。

6）胃镜下食管瘘口夹闭并放置鼻肠管，逐步开展肠内营养；胃镜下见瘘口较大，且因瘘口角度问题无法夹闭，仅放置鼻肠管。

经处理后患者血流动力学趋于稳定，停用血管活性药物，但仍有反复发热，降钙素原继续升高至6.38 ng/ml，胸腔引流管引流不通畅，考虑有手术清创引流的指征。于2017年7月5日全身麻醉下行“胸腔清创引流术”，术中放置两条引流管冲洗引流（一条冲洗，一条引流）；继续目前抗感染治疗方案；鼻肠管鼻饲肠内营养，渐进式增加肠内营养量，当患者鼻饲达到目标热卡时停用肠外营养。

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调整治疗方案

通过上述综合处理，患者体温峰值下降，但仍有低热，降钙素原、白细胞下降。2017年7月7日胸腔引流液培养结果显示：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（仅对喹诺酮类和氨基糖苷类敏感）、奇异变形杆菌（仅对喹诺酮类和氨基糖苷类敏感）以及泛耐药肺炎克雷伯菌（仅替加环素敏感）；痰培养：泛耐药鲍曼不动杆菌；血培养：阴性。调整抗感染治疗方案为左氧氟沙星500 mg q.d.+替加环素（首剂100 mg）50 mg q.12h.+卡泊芬净50 mg q.d.静脉滴注。根据患者呼吸、氧合、胸片情况，调整呼吸机参数，逐步过渡到停机。

2017年7月22日患者出现发热，2017年7月23日出现高热，体温达40℃，降钙素原从0.76 ng/ml上升至1.5 ng/ml，白细胞计数15.1×10⁹/L，红细胞计数2.50×10¹²/L，血红蛋白78 g/L，血小板计数355×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.5%，真菌D-葡聚糖235 pg/ml。留双侧外周血及导管血、胸腔引流液、痰液、尿液送检培养，并拔除中心静脉导管。

2017年7月24日胸腔引流液培养结果为奇异变形菌（喹诺酮耐药）、泛耐药肺炎克雷伯菌（仅对替加环素敏感）以及泛耐药鲍曼不动杆菌；痰：泛耐药鲍曼不动杆菌；血培养：口头报真菌生长（最终报告为近平滑念珠菌）。更改抗生素方案为亚胺培南/西司他丁钠1 g q.8h.（延长输注2小时）+替加环素50 mg q.12h.+卡泊芬净50 mg q.12h.+伏立康唑（第1个24小时负荷剂量300 mg q.12h.，维持200 mg q.12h.）静脉滴注。

患者体温、白细胞、降钙素原逐渐下降，至8月4日患者完全停呼吸机，自主呼吸，氧合情况好，呼吸平顺，肠内营养进行顺利。体温降至正常3日，血培养连续2次阴性，胸腔引流液培养虽然仍有奇异变形菌、肺炎克雷伯，但考虑胸腔引流通畅，冲洗后引流液清，予停用亚胺培南/西司他丁钠。8月6日停用卡泊芬净，患者体温、白细胞正常，降钙素原无升高，生命体征稳定。

复查CT食管下段、胃底贲门区结构较前清晰，瘘口较前缩小；双肺情况同前相仿，于8月8日转普通病房继续治疗。转回普通病房后停用替加环素，仅使用伏立康唑抗感染治疗，1周后改为口服；8月21日复查胸部CT瘘口较前缩小，转回当地医院继续治疗。

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治疗期间辅助检查

1）胸部影像学检查结果

2017年7月10日 CT：食管下段、胃底贲门区结构紊乱，贲门胃底右内侧壁连续性中断，见一宽约6mm的缺口通向左侧胸腔，考虑食管下段-贲门胃底区瘘；双肺多发渗出性病变，考虑感染。

2017年7月24日CT：食管下段、胃底贲门区结构较前清晰，原贲门胃底右内侧壁缺口，现直径约4mm，较前缩小；双肺散在渗出性病变，考虑感染，较前吸收。

2017年8月7日 CT：食管下段、胃底贲门区结构较前清晰，原贲门胃底右内侧壁缺口，现直径约2mm，较前缩小；双肺散在渗出性病变，考虑感染，同前相仿。

2017年8月21日 CT：食管胸段、胃腔内见高密度影填充，食管下段-贲门处见线样高信号影，部分进入左侧胸腔；双肺散在渗出性病变，考虑感染，以双肺下叶为著。

2）体温峰值变化曲线见下图1

图1  体温峰值曲线（*为手术日期）

3）感染相关指标数值的变化见下表1。

表1 感染相关指标数值变化

注：*为手术日期，G实验＞100 pg/ml阳性，GM实验正常范围0～1.00。

4）病原学检查结果汇总见下表2。7月7日痰标本培养结果见图2，7月13日胸腔引流液标本培养结果见图3，7月25日血标本培养结果见图4。

表2  病原学检查结果汇总

 图2 痰标本病原学及药敏结果

图3 胸腔引流液病原学及药敏结果

图4  静脉血真菌病原学及药敏结果

节选自《外科重症感染与药物治疗》

本文转发自岭南药学