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ACC/AHA和ESC/ESH提出高血压指南的制定需要协调——比较、反思和建议

2022-10-13作者：论坛报沐雨观点

非原创

作者：广东省人民医院陈鲁原

2017年，美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）发表《2017美国高血压预防、检测、评估和管理指南》；2018年，欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)发表《2018 欧洲高血压管理指南》。这两份CPG（临床实践指南）都是极具全球影响力的纲领性文件。2022年8月11日，Circulation和European Heart Journal刊登了制定双方指南的核心专家共同写作的一篇文章，深度对比了两大高血压指南的异同点，并为此提出反思和建议。

两个指南之间最显著的差异是用于诊断高血压的血压阈值。启动治疗的时间和强度也不尽相同。总的来说，两个指南编写委员会提供的建议有实质性的一致性，它们之间的相似点要比以往发表的指南更多。双方认识到，未来指南的进一步协调将有助于强调其核心建议的共性，并有助于促进实践上的变化，从而在全世界范围内改善高血压的预防、认识、治疗和控制。

BP测量以及诊室内、
外血压读数的对应关系

BP测量上发生的误差可直接导致血压的错误分类。两项指南都强调通过使用经过验证的设备并取得多个读数来测量血压，这是诊断和管理高血压的前提。ACC/AHA建议使用之前全国联合委员会报告中≥2次测量血压的推荐，并通过诊室外血压测量确认诊室高血压。ESC/ESH建议测量3次诊室血压，也通过诊室外血压测量确认诊室高血压。两份指南都强调只有测量诊室外血压才能够识别隐蔽性高血压和白大衣高血压。ACC/AHA CPG为诊室内、外的血压测量提供了120/80 mm Hg至160/100 mm Hg范围内的对应值，而ESC/ESH仅为家庭血压监测和动态血压监测提供了各自诊断高血压的阈值。然而，后者与ACC/AHA指南中的对应值是一致的。

血压分类

这两份指南最明显的区别在于血压的分类和诊断高血压的血压阈值。ACC/AHA提出了正常血压、血压升高和1期、2期高血压的分类，其中收缩压(SBP)≥130 mmHg和/或舒张压(DBP)≥80 mmHg确诊为高血压。ESC/ESH将血压分为最佳血压、正常血压、高正常血压、1-3级收缩期/舒张期高血压和孤立性收缩期高血压。它坚持原来诊断高血压的标准（SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg）。

通过对美国2011-2014年全国健康和营养调查的分析，评估ACC/AHA高血压指南对美国高血压人口的潜在影响。其中24.1%的20岁以上的美国成年人报告他们正在服用抗高血压药物，因此被认为有高血压。在未服用降压药物的患者中，7.7%的人收缩压≥140mmHg或舒张压≥90 mmHg，13.7%的人收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg。使用SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg切点或使用降压药物定义高血压的成人患病率为46%，而使用收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg或使用降压药物定义高血压的成人患病率为32%。综上所述，按ACC/AHA 新的血压分类估计美国高血压患病率增加约14%。然而，这项调查分析可能高估了高血压患病率，因为推测的高血压并没有得到诊室外血压测量的确认。

总的来说，ACC/AHA分类更简单，更能反映心血管疾病的BP相关风险。然而，它给卫生保健专业人员带来了更大的挑战，因为（1）它使成人高血压的比例明显提高；(2)有必要评估潜在的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险，以作出治疗决定，特别是在ACC/AHA定义的成人 1期高血压。虽然ESC/ESH指南有更多的BP类别，但为抗高血压药物治疗的管理提供了一种更简单的决策方法。

心血管疾病风险评估

两项指南都建议将CVD风险评估作为降压治疗决策中血压水平的补充。这两个指南的风险评估方法不同，在抗高血压药物治疗决策中使用风险信息的情况也不同。

ACC/AHA规定了一种相对简单的方法，其中CVD的存在自动表明高风险。在没有CVD的情况下，使用ACC/AHA合并队列方程估计40 - 79岁成年人的ASCVD风险ACC/AHA 的“ASCVD风险估计器Plus7”是基于年龄，SBP、DBP水平，总胆固醇、高密度胆固醇和低密度胆固醇，糖尿病史，当前吸烟情况；抗高血压药物治疗，他汀类药物或阿司匹林治疗进行计算的。对于小于40岁的成年人，ACC/AHA建议评估终生心血管疾病风险。

ESC/ESH使用了4种类型的CVD风险。成年CVD患者，包括影像学上无症状的ASCVD，1型或2型糖尿病、非常高的个体CVD危险因素或CKD患者，都属于高危或非常高危(即10年CVD死亡率分别为5%-10%和≥10%)的人群。对于其他患者，则使用系统冠脉风险评估(SCORE)的评估器对10年CVD死亡的风险进行评估。SCORE风险是根据患者的年龄、性别、总胆固醇或总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇、吸烟状况和收缩压水平来估算的。

尽管不包括在评分中，ESC/ESH指南建议静息心率>80次/min应被视为心血管危险因素。ESC/ESH强调在CVD风险评估中考虑HMOD的重要性。风险评估工具包括CKD、左心室肥厚和糖尿病等共病。两份指南都认识到使用和解释CVD/ASCVD风险评估工具的挑战。

抗高血压药物治疗的起始阈值

在ACC/AHA指南中，所有收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的成年人，建议在非药物生活方式咨询的基础上增加降压药物治疗，而不考虑CVD/ASCVD风险。对于相同的血压切点，ESC/ESH指南建议高危或极高危的CVD、肾脏疾病或HMOD患者，应立即开始抗高血压药物治疗。对低或中度CVD风险的患者首先进行3个月的生活方式干预。唯一的例外是，对于大于80岁的老年人，如果高血压未经治疗，只有当诊室SBP≥160 mmHg时，才应考虑降压药物。

在ACC/AHA指南中，对于SBP 130~139 mmHg或DBP 80~89 mmHg且被确定为CVD/ASCVD高风险的成人，药物治疗也被推荐。这对增加老年患者的药物治疗有特别的影响，因为年龄是如此强大和不可改变的风险决定因素。在ESC/ESH指南中，SBP 130~139 mmHg或DBP 85~89 mmHg的人中，如果是CVD患者，特别是冠心病的患者，才考虑药物治疗。

抗高血压药物治疗策略

两份指南都建议在成人中使用以下4种类别的药物：利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。这些药物在没有强制性适应证的情况下都可以使用。

关于噻嗪类利尿剂，ACC/AHA指南更倾向于使用长效的噻嗪样利尿剂氯噻酮而不是噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪，因为氯噻酮是许多里程碑式的基于结局事件的CRT中使用的利尿剂。两项指南都建议对大多数成人高血压患者进行联合治疗（通常是ACE抑制剂或ARB、利尿剂和/或CCB的初始组合）。ACC/AHA特别推荐对SBP ≥140 mm Hg或DBP ≥90 mm Hg的成年人以及平均SBP/DBP高于目标血压20/10 mm Hg的患者进行联合治疗。ACC/AHA指出，SPC改善了治疗依从性，但其中的噻嗪类利尿剂可能低于最佳剂量。

ESC/ESH建议对大多数患者采用一种核心药物联合治疗策略，包括无并发症高血压、HMOD、脑血管疾病、糖尿病或外周动脉疾病的患者。该策略包括初始两药联合治疗(A+C或A+D)，优先选择SPC；如果仍高于目标血压，则使用三药组成的单片复方 (A+C+D)。如果仍高于目标血压，则添加螺内酯或其他利尿剂、α-阻滞剂或β阻滞剂，并考虑转诊到专科中心。

在ESC/ESH指南中，β受体阻滞剂被认为是具有特定使用适应证的患者的一线抗高血压药物，因为与其他降血压药物相比，β-阻滞剂在预防主要心血管事件方面通常是同等的，只是在预防中风方面疗效较差。

诊室的目标血压

ACC/AHA和ESC/ESH都建议调低血压目标值。与之前所建议的血压目标值相比。ACC/AHA建议在耐受性的情况下，SBP/DBP<130/80 mm Hg作为一般治疗目标。对于非住院、门诊和社区居住的老年人(≥65岁)，如果耐受，SBP 降至<130毫米汞柱。对于共病负担大且预期寿命有限的老年人，血压目标值应基于临床判断、患者偏好和基于团队的风险/益处评估。

ESC/ESH认识到个体的最佳和耐受的血压目标将有所不同。所有成人高血压患者的SBP/DBP初始目标为<140/90 mmhg。如果治疗耐受性良好，可进一步降至130/80 mmHg以下。一个例外是，高血压合并CKD的成年人的收缩压目标应在140-130mmHg范围内。ESC/ESH不建议将成人的收缩压降至<120 mm Hg，但承认在某些患者中可能会实现这一目标，而且不会产生不良影响。一个关键的重点是对高龄老年和体弱患者的个体化治疗（to tailor the treatment），在目标范围内实现最佳血压，同时监测不良反应。所有患者的最佳舒张压目标定义为70-79毫米汞柱，但重点是控制收缩压，即使舒张压低于这个水平，只要可以耐受治疗。

反思（Reflections）

值得注意的是，ACC/AHA和ESC/ESH指南的核心建议在最重要的实践领域是非常相似的。即使对于差异最大的领域，即高血压的定义，仍存在相当大的重叠。在这两份指南中，成年人SBP ≥140毫米汞柱或DBP≥90mmHg都建议结合生活方式改善和抗高血压药物治疗。两份指南都推荐抗高血压药物的联合治疗，ESC/ESH非常重视使用SPC治疗，而ACC/AHA则鼓励在可能的情况下进行SPC治疗。

同样，两个指南都建议治疗期间的血压目标值低于先前指南中的建议值，包括老年人。

两个指南之间的一些差异反映了ACC/AHA和ESC/ESH的临床实践指南过程方面的要求。例如，两个编写委员会的组成、潜在利益冲突的管理方法以及ACC/AHA使用独立证据审查委员会都是ACC/AHA和ESC/ESH指南流程要求的直接结果。这两个指南之间的其他差异反映出它们是针对不同人口/地理区域编写的。一个很好的例子是CVD/ASCVD风险评估，有证据表明，在一个人群中验证过的风险评估工具在另一个实践环境中可能表现不佳。

一些差异反映了两个写作委员会对现有研究结果的不同权重和解释。例如，ESC/ESH对SPRINT（收缩压干预试验）结果和荟萃分析（尤其是网络荟萃分析）的重视程度较低。最后，一些差异可能反映了医疗保健系统和实践文化在美国和欧洲的差异。

建议

尽管有相反的主张，在大西洋两岸，2017年ACC/AHA和2018年ESC/ESH CPG之间的一致性高于之前的血压指南。今后进一步协调这两个指南将是有帮助的。实现这一目标的方法可以包括使用更好的相互接近的流程、在时间上同步编写指南。对支持写作委员会建议的科学基础进行有组织的公开讨论，分享与关键问题相关的系统评论，由其他指南写作委员会成员对每一份报告进行同行评议，以及联合陈述/出版物，如本文提供的报告，将ACC/AHA和ESC/ESH的建议进行比较，并将其放在编写这些建议的人群和实践社区的背景下。这在某种程度上已经发生了，但这是非正式的，可能会受益于一种更结构化的方法。

ACC/AHA和ESC/ESH指南的共同目的是协助临床医生、公共卫生界和公众实现更好的健康目标。目前高血压的治疗率和控制率，无论如何定义，在欧洲和美国仍然是欠佳的。美国和欧洲的主要指南建议相互之间的趋同程度越高，传递给患者、临床医生、专业协会、政府机构和公众的信息就越统一。因此，预期更大的一致性将强调一个共同目标，并引起必要的关注，以促进实践中的变化，从而在未来提高高血压的知晓程度、治疗和控制水平。

来源：鲁原心论坛

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