关于治疗HBV和丙型肝炎病毒（HCV）共感染患者的指南声明

1. 应该应用丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV检测，对所有HBsAg阳性患者进行HCV感染的检测。

2. HCV病毒血症为患者接受抗HCV治疗的指征。

3. 根据AASLD HBV指南对单独感染HBV患者的推荐意见，根据HBV DNA和ALT水平，决定抗HBV治疗。

4. HBsAg阳性的HCV感染患者应用直接抗病毒药物（DAA）治疗，有发生HBV再激活和CHB急性发作（ALT升高至≥基线水平的3倍，并且>100 U/L）的风险。对于不符合HBV单独感染治疗标准的患者，抗HCV治疗期间和治疗后3个月，应该每4～8周监测1次HBV DNA水平。

5. HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HCV感染患者应用DAA治疗，发生HBV再激活的风险极低。在基线、治疗结束时和随访期间，应该对ALT水平进行监测，将HBV DNA和HBsAg检测保留用于ALT水平升高、治疗期间或治疗后ALT未恢复正常的患者。

关于管理HDV感染患者的指南声明

1. 对HIV阳性患者、注射毒品者、男男性行为者、具有性传播疾病风险者以及来自HDV高流行地区的移民，建议进行抗-HDV筛查，HBV DNA水平较低、ALT水平升高的患者可考虑HDV筛查，如果不确定抗-HDV检测的必要性，建议进行初始检测。

2. 对于有HDV感染风险的患者，建议进行定期复查。

3. 对于抗-HDV阳性患者，应该定期评估HDV RNA和HBV DNA。

4. 对于HDV RNA水平升高、ALT升高的患者，应用Peg-IFNα治疗12个月是推荐的治疗方案。

5. 如果HBV DNA水平升高，应该同时应用NA治疗，首选药物为恩替卡韦（ETV）、TDF或TAF。

6. 因为HDV的复发率较高，如果治疗后发生ALT升高，有必要对HDV复发进行评估。

7. 考虑到目前抗HDV治疗的效果有限，将患者转诊至可以提供HDV试验性治疗的专业中心是合理的。

关于治疗HBV和HIV共感染患者的指南声明

1. 无论CD4细胞计数，所有HBV和HIV共感染患者应该开始抗逆转录病毒治疗（ARVT），ARVT方案应该包括有抗HBV活性的2种药物，特别地，ARVT方案的支柱应该为TDF或TAF加拉米夫定（LAM）或恩曲他滨（FTC）。

2. 对于已经接受有效ARVT，方案未包括对HBV有抗病毒活性药物的患者，应该将治疗变为包括TDF或TAF加FTC或LAM的方案，或者，如果患者接受的ARVT方案使HIV完全抑制，应用ETV也是合理的。

3. 改变ARVT方案时，如果没有替代为另外一种对HBV有活性的药物，不应该停用有效的HBV治疗药物。

4. 如果患者的肌酐清除率<50 ml/min，包括TDF-FTC的方案需要调整剂量，对于肌酐清除率<30 ml/min的患者，不推荐包括TAF-FTC的方案。

对接受免疫抑制或细胞毒治疗患者的指南声明

1. 在开始免疫抑制、细胞毒或免疫调节治疗前，所有患者应该接受HBsAg和抗-HBc（总抗体或免疫球蛋白G）检测。

2. 在免疫抑制或细胞毒治疗前，HBsAg阳性、抗-HBc阳性患者应该开始抗HBV预防性治疗。

3. 对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，除了对接受抗-CD20抗体治疗（例如，利妥昔单抗）或接受干细胞移植者推荐抗HBV预防性治疗之外，可以密切监测ALT、HBV DNA和HBsAg，必要时，给予治疗。

4. 有预防性抗HBV治疗的指征时，应该在开始免疫抑制治疗之前，或者最迟于免疫抑制治疗同时，尽快开始预防性抗HBV治疗，一旦开始预防性抗HBV治疗，在免疫抑制治疗期间，应该继续应用，并且至少至免疫抑制治疗结束后6个月（对于接受抗-CD20治疗的患者，至少至结束后12个月）。

5. 应该首选高耐药屏障的抗HBV药物（ETV、TDF或TAF），而不是低屏障药物。

6. 对于未应用预防性抗HBV治疗、接受监测的患者，应该每1～3个月检测HBV DNA水平，直至停用免疫抑制治疗后12个月。

对有症状的急性乙型肝炎患者进行治疗的指南声明

1. 只有总胆红素>3 mg/dl（或直接胆红素>1.5 mg/dl）、国际标准化比值> 1.5、脑病或腹水，表明发生急性肝衰竭或迁延不愈的重症患者，才是抗病毒治疗的指征。

2. 首选的抗病毒药物为ETV、TDF或TAF。

Ÿ   应该持续治疗至确认发生HBsAg清除，对于接受肝移植的患者，应该无限期地治疗。

Ÿ   禁忌应用Peg-IFN。

3. 对于6～12个月后未发生HBsAg清除，诊断为CHB的患者，应该遵循慢性HBV指南，给予持续管理。

对乙型肝炎肝移植受者进行治疗的指南声明

1. 所有接受肝移植的HBsAg阳性患者，无论移植前的HBeAg状态或HBV DNA水平，应该于移植后接受NA预防性治疗，联合或不联合HBIG。

Ÿ   不应该单用HBIG治疗。

Ÿ   因为长期应用ETV、TDF和TAF的耐药率低，为首选的抗病毒药物。

2. 推荐个体化应用HBIG。对于低风险患者，应用HBIG 5～7天，或者不用HBIG是合理的，对于肝移植后存在疾病进展最高风险的患者，诸如HDV和HIV共感染患者，联合应用抗病毒治疗和HBIG可能为最佳策略，依从性差的患者可能会从HBIG加抗病毒治疗的联合预防措施受益。

3. 接受HBsAg阴性、抗-HBc阳性供体的所有HBsAg阴性患者，应该接受长期抗病毒治疗，预防HBV再激活，尽管LAM已经成功应用于这种情况，ETV、TDF和TAF为首选。

4. 预防性治疗应该持续终身。

对非肝脏实体器官移植受者乙型肝炎进行管理的指南声明

1. 对于所有肝外器官移植受者，应该检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，对HBV感染和免疫力进行评估，抗-HBs阴性患者应该于移植前接种HBV疫苗。

2. 所有HBsAg阳性的器官移植受者应该终身接受抗病毒治疗，预防或治疗移植后HBV再激活。

3. 因为长期应用TAF、TDF或ETV的耐药率低，为首选的抗病毒药物。

4. 对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏受者，如果未应用预防性抗病毒治疗，应该对HBV再激活进行监测，或者可以考虑于免疫抑制最强的最初6～12个月，应用抗病毒治疗。

5. 对于接受抗-HBc阳性移植物的HBsAg阴性、抗-HBc阳性非肝脏受者，如果未应用预防性抗病毒治疗，应该对HBV感染进行监测。

6. 对于所有接受再激活监测的未治疗的非肝脏受者，于移植后第1年以及接受诸如抗胸腺细胞球蛋白等T细胞消耗疗法后，应该每3个月1次，进行ALT和HBV DNA检测。

                                                                           （张端奎 译）

《中国医学论坛报》2018年3月22日 D3版