代谢相关脂肪性肝病 (MAFLD) 作为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 中一类因代谢功能障碍所致的肝脏疾病，已经取代病毒性肝炎成为全球最常见的慢性肝病，累及全球约 25% 的人口。MAFLD 作为多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现 ，如果不及时干预最终可以进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。NAFLD 相关肝硬化由于缺乏典型的脂肪性肝炎组织学表现以及临床特征，曾被错误地归结为伴有代谢紊乱的隐源性肝硬化 。而最近 MAFLD 定义的提出，表明 MAFLD 相关肝硬化与隐源性肝硬化隶属两个不同概念，它们可能具有不同的流行病学特征、诊断标准、肝脏和肝外不良结局，以及治疗策略。

随着对 MAFLD 发病机制的深入理解及其患病率的不断攀升，诊断该病亟需“肯定性标准”。2020 年初，由 22 个国家 30 位专家组成的国际专家小组发布的有关 MAFLD 新定义的国际专家共识声明，提出了全面又简便的 MAFLD 诊断标准。新的诊断标准基于肝活组织检查或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一 ：超重 / 肥胖、2 型糖尿病、代谢功能障碍。在基线或随访时，是否存在过量饮酒（基于目前乙醇使用障碍标准）、肝炎病毒（HBV、HCV）或人类免疫缺陷病毒感染、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等其他肝病不应作为诊断MAFLD的先决条件。符合 MAFLD 诊断标准的患者如果伴有上述肝病之一，就应定义为多重病因脂肪性肝病或 MAFLD 合并其他肝病。

该小组还提出了 MAFLD 相关肝硬化的诊断标准 ：肝硬化患者只要符合 MAFLD 的新定义，即可诊断为 MAFLD 相关肝硬化，即使缺乏典型的脂肪性肝炎组织学表现（无或低于 5% 肝细胞脂肪变性）；如果 MAFLD 相关肝硬化患者存在慢性乙型肝炎病毒感染和 / 或过量饮酒，可以诊断为多重病因肝硬化。非典型性 MAFLD 相关肝硬化诊断标准的推荐意见详见表 1。

尽管 MAFLD 也是多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现，但绝不能简单地把 NAFLD 相关肝硬化等同于 MAFLD 相关肝硬化，两者有不同的内涵和外延。NAFLD 作为一个排他性诊断，定义中“非酒精性”的含义是指无过量饮酒史且无其他可以导致脂肪肝的特定原因。而 MAFLD 作为一个包含性诊断标准，是指 NAFLD 中的由于代谢功能障碍所致的群体，尽管两者有交集，但绝不是把 NAFLD 简单地更名为 MAFLD，NAFLD 中还有无明确代谢功能障碍的脂肪肝患者，两者是具有不同的流行病学特征和临床表现的两个不同概念。有报道 MAFLD 患者肝硬度值较 NAFLD 高，且 MAFLD 患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ- 谷氨酰转移酶水平增高更明显 ；不符合 NAFLD 标准的 MAFLD 患者饮酒更多，代谢疾病共病率更高，AST/ALT 比值更高，严重纤维化比例更高 ；而不符合 MAFLD 标准的 NAFLD 患者相对年轻，饮酒者少，代谢性疾病患病率低，无合并病毒性肝炎，AST/ALT 比值较低，严重纤维化比例较低 ；而符合 NAFLD 和 MAFLD 两者诊断标准的患者介于两者之间 。Chen 等进一步发现，不符合 NAFLD 标准的 MAFLD 患者与 NAFLD 和 MAFLD 皆可诊断的患者及不符合 MAFLD 标准的 NAFLD 患者相比，15 年全因死亡率更高（ P ＜ 0.000 1），表明 MAFLD 患者疾病严重程度可能较 NAFLD 患者更重，肝硬化的发生率也更高。在美国成年人群中，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化比例约为 2%，年龄 > 50 岁、体质指数 > 30 kg/m² 、高血压病、2 型糖尿病、代谢综合征是 NASH 患者间隔纤维化和肝硬化的危险因素。表明在排除了乙醇、药物、遗传以及自身免疫等因素后，伴有代谢障碍的脂肪肝患者更容易发生肝硬化，因此，可以认为 MAFLD 相关肝硬化是 NAFLD 肝硬化中伴随代谢紊乱的子集，且较 NAFLD 更能准确反映脂肪性肝病的疾病本质，但两者不能完全等同 。

隐源性肝硬化 (CC) 是在通过临床、实验室和病理等系统的检查后仍然病因不明的肝硬化，大约占 5% ～ 10% 的肝硬化病例。Giannini 等分析了器官共享联合网络（UNOS）数据库中 2002 - 2016 年等待肝移植的 44 462 例肝硬化患者，被诊断为 NASH 的病例比例从 1% 增加到 16%，而隐源性肝硬化则从 8% 下降到 4%。主要原因是 ：早期有很多病因不明的隐源性肝硬化病例，肝病学界并未认识到是由 NAFLD/NASH 所致 ；基于这部分病例多数有肥胖、糖尿病、代谢综合征等脂肪肝的危险因素，在主观上扩大至将以往几乎所有的隐源性肝硬化都认为是由 NAFLD/NASH 所致，一度被误认为是“耗竭型”NASH ，甚至有多国指南将 NAFLD/NASH 相关肝硬化归类为有肥胖症、代谢综合征、2 型糖尿病和 / 或 NAFLD 病史的隐源性肝硬化。

MAFLD 相关肝硬化诊断标准认为尽管在一些已经进展为肝硬化的脂肪肝患者中，肝细胞脂肪变性可能已经消失，但仍应该将这部分患者纳入 MAFLD 疾病谱，因为他们与典型的 MAFLD 相关肝硬化患者有相同的代谢功能障碍危险因素 。最有可能的是，这些患者只是在脂肪变性、炎症和肝细胞损伤的典型组织学征象消失后的晚期才被诊断出来，并非是真正意义上的隐源性肝硬化。因此，对于原因不明的肝硬化患者一定要仔细询问有无肥胖、糖尿病、代谢综合征等病史，查找既往有无代谢障碍或者诊断脂肪肝的证据，以减少将 MAFLD 相关肝硬化误诊为隐源性肝硬化。

MAFLD 相关肝硬化新定义和诊断标准的提出利于积极的诊断，它更能正确阐述疾病的病理生理学特征，认识到代谢功能障碍对双重病因患者的重要影响。新定义既不是简单地把 NAFLD 更名为 MAFLD，也不能把“隐源性肝硬化”和“MAFLD 肝硬化”等同起来，而是对 NAFLD 的重新定义与分类。新定义和标准的提出，将对诊断和研究产生影响，我们需要仔细研究不同情况下 MAFLD 肝硬化的特性和预后，对 MAFLD 相关肝硬化的治疗进行更深入的研究。