管理流程

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图  基层高血压防治管理流程图

治疗原则

高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

1.测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱，安静休息至少5分钟。

2.首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应除外锁骨下动脉狭窄的可能。

3.每次门诊测量两次，间隔1~2分钟，取两次的平均值记录。如果两次差异＞10mmHg，则测量第3次，取后两次的平均值记录。

首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。

口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降到180/110mmHg以下；

注意：不建议舌下含服硝苯地平快速降压。

1）血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；

2）怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；

3）妊娠和哺乳期女性；

4）发病年龄＜30岁；

5）伴蛋白尿或血尿；

6）非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）；

7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；

8）双上肢收缩压差异＞20mmHg；

9）因诊断需要到上级医院进一步检查。

1.一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下。

2.合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至130/80mmHg以下；

3.65~79岁的患者血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg以下；

4.80岁及以上的患者血压降至150/90mmHg以下。

健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。

表  生活方式干预目标及降压效果

所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。

仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，有充足证据证明可改善预后。

用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。

妊娠或计划妊娠患者禁用。

基层常用ACEI类药物用法、适应证、禁忌证及不良反应。

基层常用ARB类药物用法、适应证、禁忌证及不良反应。

可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。

但注意急性心肌梗死后早期（24小时内）应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。

心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。

以β受体阻滞作用为主的α-β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。

β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。

支气管哮喘患者禁用。

大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高选择性β1受体阻滞剂及α-β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。

最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。

此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。

常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。

噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。

噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪片12.5mg，每日1次。

利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。

痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。

严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂（如呋塞米），同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。

高血压合并相关疾病或情况的降脂目标见下表。

他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等不良反应的可能，且随剂量增加，风险升高。

对初始用药的患者，6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C达标后，可调整为6~12个月复查1次。

血压达标患者至少每3个月随访1次；血压未达标患者，2~4周随访1次。

是否有新诊断的并发症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等。

每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。

所有患者每年应进行一次年度评估。

除了进行常规体格检查外，每年至少测量一次体重和腰围。

建议每年进行必要的辅助检查，包括血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血氯、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、胸部X线片、眼底检查等。