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对于富含甘油三酯脂蛋白（TRL）的新概念，如何理解？其临床意义是什么？

2023-05-10作者：论坛报木易资讯

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对于富含甘油三酯脂蛋白（TRL）的新概念，如何理解？其临床意义是什么？

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

富含甘油三酯脂蛋白主要是包含乳糜微粒（CM）和VLDL，由于其甘油三酯（TG）含量丰富，所以称为富含甘油三酯脂蛋白。

如果从病理生理作用方面来解释，相对比较复杂。无论是乳糜微粒还是VLDL，都属于含载脂蛋白B的颗粒（致动脉粥样硬化的颗粒）。它是如何运作的？甘油三酯的升高分内源性及外源性，外源性升高的甘油三酯（甘油三酯重度升高）主要由乳糜微粒携带，乳糜微粒代谢后变为乳糜微粒的残粒，体积较小可进入到内皮下，有致动脉粥样硬化的作用。甘油三酯被脂解后，在下游会产生游离脂肪酸，对血管壁局部有炎症刺激作用，还会刺激单核细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，所以它不仅仅导致急性胰腺炎发生风险升高，同时也增加了致动脉粥样硬化的风险。

更主要的与心血管风险相关的是内源性的甘油三酯升高（甘油三酯轻、中度升高），这部分甘油三酯由VLDL携带。当甘油三酯轻、中度升高时，VLDL所携带的甘油三酯在胆固醇酯转移蛋白（CETP）的作用下将甘油三酯交换给LDL-C，LDL-C上的胆固醇又可通过CETP交换给VLDL-C。VLDL携带胆固醇后，其颗粒还是很大，但它脂解后变成VLDL残粒，残粒体积小可以进入内皮下，有致动脉粥样硬化的作用。

另外LDL携带了刚才交换来的甘油三酯，通过LPL（脂蛋白酶）将甘油三酯脂解之后，就变为小而密的LDL颗粒。小而密的LDL非常容易进入内皮下，且在内皮下的滞留时间很长，不容易被LDL受体所识别和摄取，同时容易氧化，也容易被细胞吞噬，形成泡沫细胞，所以其致病性要比大而轻的颗粒要强得多。

糖尿病患者通常伴有小而密LDL颗粒的增加，因此他们的冠脉病变更为严重，通常是多支病变和（或）弥漫病变，所以这版指南中反复提及富含甘油三酯脂蛋白和小而密的LDL就是由于在糖尿病等特殊群体中的致动脉粥样硬化作用。

但是在临床检验中，富含甘油三酯脂蛋白无法进行高通量检测，只有在实验室做科研时才能测定。怎么办？我们就用非HDL-C去覆盖。非HDL-C就等于总胆固醇减HDL-C，在空腹状态下乳糜微粒被廓清，剩下就是LDL-C加VLDL-C，所以非HDL-C实际上覆盖了甘油三酯轻、中度升高所带来富含甘油三酯脂蛋白水平的升高及相关的心血管剩留风险。

中国医学论坛报焦桐整理，陈桢玥教授审阅

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