郭学芹主任首先剖析了辖区慢病管理面临的现实困境。该中心承担辖区近10万人口的基本医疗与公卫服务工作，在册慢病患者8524人，其中高血压7908人、糖尿病3165人。传统慢病管理面临多重挑战：医防割裂，临床诊疗与公共卫生服务存在壁垒，档案与门诊数据互通困难；人才短板，基层中医人才储备不足，村医中医药专业技能薄弱；服务断层，双向转诊“上转容易下转难”；供需错位，慢病管理偏重理化指标管控，忽视头晕、乏力、麻木等躯体伴随症状；网底薄弱，村卫生室中医药服务能力参差不齐；机制缺位，中医药服务与家医签约、绩效考核体系融合不足，缺少标准化的中西医结合慢病管理路径。这些问题相互交织，成为制约基层慢病管理提质增效的关键瓶颈。为此，该中心从阵地、人才、制度三个维度夯实服务根基，为中医药深度融入慢病管理创造条件。

在此基础上，该中心将“双处方”服务作为核心路径，推动中医药深度融入慢病全周期管理。郭学芹主任介绍，“双处方”服务将西医的精准药物治疗与中医的整体调理相结合，西医处方规范使用降压、降糖药物，把各项理化指标控制到位；中医干预处方包含中药内服、适宜技术理疗、穴位保健、食疗药膳、八段锦运动指导，针对高血压头晕、糖尿病周围神经麻木、卒中后肢体障碍、长期失眠乏力等慢性病高发伴随症状，分别开展督灸、推拿、拔罐、穴位贴敷等干预。2025年，该中心新进糖络治疗仪，精准改善糖尿病等慢病导致的肢体麻木、末梢循环不畅等并发症问题。目前，该中心年均开具中医干预处方8800余张，开展中医适宜技术服务13000余人次。

在“双处方”服务基础上，该中心进一步依托“络病理论创新转化全国重点实验室”，深耕络病规范诊疗，提升络病规范化诊疗中心内涵。这是该中心中医特色专科建设的核心抓手，也是其区别于一般基层中医药服务的关键所在。该中心聚焦心脑血管、糖尿病、呼吸系统疾病、肿瘤等慢病领域，发挥中医药在“治未病”“慢病管理”中的独特优势，协助医院打造中医特色专科，切实提升医共体内医疗服务可及性与患者获得感。

在专科建设方面，中心以络病理论为指导，专注于心系、脑系、周围血管等优势病种的预防、诊断与康复，打造集诊疗、康复、科研于一体的标准化专病门诊，并结合中医馆、中医阁及医院文化建设，打造中医/络病发展史、治疗原则等一体的长廊，通过可视化展示和络学书籍赠阅，弘扬中医文化。在技术与人才方面，络病规范化诊疗中心主要提供中医智能诊断设备与中医物理治疗设备两大核心支持，开展中医适宜技术培训；同时构建系统的中医/络病培训体系，涵盖理论教学、跟师学习、病例研讨等，并结合医院发展需要定制专属化课程，涵盖医院管理、DRG、医患处理、医保管理、文化建设等方向，助力医院高质量发展。

从直面难点到双处方落地，从络病深耕到分级诊疗闭环形成，孙武街道社区卫生服务中心的实践，为基层慢病管理提供了一条可复制、可推广的中西协同路径。郭学芹主任在报告最后提出了下一步规划：人才能力建设方面，每年中医药业务培训不少于12场次，力争85%以上村医熟练掌握5项以上中医药适宜技术；中西医协同服务方面，针对高血压、糖尿病、卒中后遗症制定更细化、更适合基层落地的干预路径；双向转诊闭环方面，力争康复患者下转接收量年增长15%以上；中医药健康宣教方面，每年开展科普活动不少于25场；村级延伸服务方面，力争80%村卫生室可常态化开展基础中医药服务。随着以络病理论为代表的中医药体系深度融入慢病全周期管理，基层慢病管理将获得更坚实的能力支撑，为健康社区建设、健康中国建设贡献更大力量。