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今日病例|胰腺癌术后重症肺炎、ARDS合并液气胸因何被误诊为急性肺栓塞？

2021-03-13作者：论坛报小璐资讯

非原创

47岁胰腺癌患者术后3天转入ICU，明确诊断重症肺炎、重度ARDS、严重脓毒血症、脓毒性休克，抗感染治疗后病情依然危重，顽固性低氧血症无明显改善，右肺单侧感染，右心功能不全，血浆D-二聚体水平持续升高，除外急性肺栓塞，是否还有其他可能？让我们一探究竟。

在呼吸及危重症医学科内，重症肺炎、中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与急性肺栓塞是当前重症监护病房（ICU）内的主要死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。ICU患者由于自身的特殊性很容易发生静脉血栓栓塞症（VTE），其潜在的多系统性病变经常会掩盖VTE的症状和体征，导致诊断困难。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），PTE简称肺栓塞，作为VTE的一部分，其发病率仅次于急性冠脉综合征及脑卒中而位居第三位，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死。急性PTE典型的表现就是其症状、体征的“不典型”性，所以认识不到会出现漏诊，而过于强调其不典型性会导致过诊。现报告一例胰腺癌术后重症肺炎、ARDS合并液气胸误诊为急性肺栓塞的病例，并结合文献对该病例进行讨论。

临床资料

患者，男，47岁。因“中上腹部隐痛12天”于10月31日入我院外科。患者于12天前无明显诱因出现中上腹部隐痛，为持续性，自服药无好转，之后出现乏力食欲缺乏伴小便黄染，于当地医院行上腹部CT提示“胰头占位”，为进一步诊治入我院外科。

既往无特殊，否认输血史，无药物、食物过敏史，无不良嗜好。

入院查体：生命体征平稳，皮肤黏膜黄染，中腹部有压痛，无反跳痛，余无阳性发现。

辅助检查：10月26日外院CT提示胰腺占位，患者完善术前相关检查后，于11月6日（入院后第7天）手术，术后病理证实胰腺导管中分化腺癌伴十二指肠黏膜下层及胰腺旁淋巴结转移。术后第3天，患者出现高热（最高体温39.7℃），并出现神志烦躁，明显呼吸窘迫，心率150次/min，呼吸38次/min，血压80/45 mmHg，床旁胸片（图1）和术前胸片（图2）比较提示肺部感染，留取血培养、痰培养标本送检查，查血常规示白细胞14.12×10⁹/L，中性粒细胞绝对值12.98×10⁹/L，降钙素原20.4000 ng/ml。立即予气管插管及呼吸机辅助通气，并予亚胺培南西司他丁钠、万古霉素抗感染治疗，生长抑素抑制胰腺分泌，胺碘酮控制心率，纠正酸中毒维持内环境稳定等抗休克抢救措施，由外科转入ICU。

图1 床旁胸片

图2 术前胸片

入院查体

经鼻气管插管呼吸机辅助通气中，吸氧浓度100%，血氧饱和度在92%左右，体温37.8℃，心率130次/min，血压111/67 mmHg（去甲肾上腺素微量泵入维持）。药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部检查未见异常，右下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。心率快，律齐，无杂音。腹部平坦，腹部手术伤口敷料干燥，腹腔引流管通畅，肠鸣音未闻及，神经系统无阳性体征，双下肢无水肿。

入院时实验室检查

血常规检查结果显示白细胞18.99×10⁹/L，中性粒细胞92.3%，降钙素原30.3700 ng/ml，血浆D-二聚体测定：1.2 mg/L，血气分析（FiO₂ 30%）：pH 7.35，PaCO₂ 48 mmHg，PaO₂ 72 mmHg，HCO₃^- 31.9 mmol/L；胸片（图3）提示右肺病灶增多，左下肺少许炎症，右侧少量胸腔积液可能。血培养、痰培养均提示铜绿假单胞菌感染。

综上情况，患者重症肺炎、重度ARDS、严重脓毒血症、脓毒性休克、胰腺癌术后诊断明确。

图3 胸片表现

换用头孢哌酮舒巴坦联合抗感染等对症治疗，患者病情仍然危重，血气分析提示重度ARDS，降钙素原逐渐下降的情况下B型尿钠肽前体（Pro-BNP）、肌钙蛋白T（TnT）、D-二聚体呈进行性增加，考虑患者胰腺癌术后，卧床，顽固性休克，顽固性低氧血症，右肺单侧感染，而且通过观察术前及术后床旁心电图提示右心功能不全的表现（图4），血浆D-二聚体逐日增加，高度怀疑急性肺栓塞可能。

A.术前

B.术后

图4 床旁心电图提示右心功能不全

肺栓塞患者临床表现具有非特征性，且常规检查具有非特异性。为了进一步明确诊断，临床医生除关注D-二聚体水平，还应考虑哪些辅助检查手段？

与患者家属沟通病情后建议行PTE确诊的影像学检查，家属商议后要求行肺动脉造影术（PAA），于入住ICU第4日在我院介入治疗中心行手术，术中造影发现（图5）：右肺体积明显缩小，右上中肺血流明显减少，右肺动脉各分支显影清晰完整，未见明显中断血管影及造影剂缺损影，右侧胸腔可见中等量透亮影。因此，患者右液气胸诊断明确，未见明显肺动脉栓塞征象。立即予胸腔闭式引流术排气抽液治疗，虽然低氧血症有所好转，但其病情仍然危重，原发病为晚期肿瘤，家属因经济等多种原因放弃治疗而出院。

图5 肺动脉造影术

明确诊断为重症肺炎、重度ARDS、严重脓毒血症、脓毒性休克患者感染得到控制后，顽固性低氧血症却未见明显改善，临床医生需考虑哪些并发症？如何进行鉴别诊断？

国内自2006年中华医学会重症医学分会颁布机械通气临床应用指南以来，从事重症的医务人员对于机械通气知识的认识有了显著的提高，因呼吸机参数调节不当而导致的气胸等并发症相对减少，机械通气不当导致的气胸尤其是张力性气胸在临床工作中并不多见。

本例患者在胰腺癌术后第3天出现高热、呼吸窘迫，临床表现及辅助检查提示明确重症肺炎、重度ARDS、严重脓毒血症、脓毒性休克，通过血培养、痰培养病因学积极控制感染和及时有创机械通气等综合治疗，患者感染有控制趋势，但顽固性低氧血症改善不明显，提示其他并发症存在。肺栓塞因其病因的复杂性、临床表现的非特征性及常规检查的非特异性，使其具有高发病率、高误、漏诊率及高死亡率，该患者进行性增加的D-二聚体等实验室检查使我们首先考虑到急性肺栓塞可能，而且该患者右侧肺部病变进展快速，床旁胸片提示“白肺”，同时由于右侧病变同时存在胸腔积液和气胸，不仅使床旁胸片气胸征象不典型，而且因病变位于右侧而出现了右心功能不全的心电图表现，因此对于重症肺部感染特别是右侧肺部感染在机械通气过程中出现难以控制的顽固性低氧血症，除考虑急性肺栓塞可能，尚需除外气胸或液气胸等其他并发症，及时进行影像学检查进行确诊显得尤为重要。

来源：重症肺言作者重庆医科大学附属第二医院王导新李升锦王亚旭

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