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幽门螺杆菌（Hp）感染是全球最常见的慢性细菌性感染之一，约感染了全球一半的人口。Hp是世界卫生组织指定的一级致癌物和非贲门胃腺癌（最常见的胃癌）已知的最强的危险因素。它也与消化性溃疡病有因果关系。尽管只有1%~3%的感染者会出现恶性并发症，但Hp占全球癌症总负担的15%，其中高达89%的胃癌可归因于Hp感染。因此，所有主要的胃肠病学会都推荐在检测阳性的个体中根除Hp。
有一些指南可以帮助医生在初始治疗时选择根除Hp的方案，还包括在初始治疗失败后的管理建议。然而，这些指南得到高质量证据的支持有限，因为存在地区和人群差异，相应地也有不同的Hp菌株。目前的国内外指南对如何处理Hp耐药性提供的指导有限，这些因素也可能是根除失败的基础，例如宿主和系统相关因素，从而导致持续的Hp感染。
为此，美国胃肠病学院（AGA）更新了临床实践，就难治性Hp感染的管理进行了专家综述，主要目的是：（1）概述Hp根除治疗失败的影响因素，包括目前所了解的宿主、微生物和系统相关的因素；（2）利用这些数据为临床医生提供基于证据和共识的多模式最佳实践建议，用于治疗首次治疗失败后的Hp感染。
本综述不是一次正式的系统综述，而是以文献综述为基础，提供切实可行的建议，没有对证据的强度或质量进行正式评级，是结合现有证据和基于共识的专家意见，制定的最佳实践建议陈述。
本专家综述中难治性Hp感染的定义是：在当前指南推荐的一线Hp根除治疗1个或更多个完整疗程结束后至少4周，非血清学Hp检测结果持续阳性（即，基于呼吸、粪便或胃镜的检测），并排除任何可能影响检测敏感性的药物，如质子泵抑制剂（PPI）。
Hp根除治疗失败的原因主要包括抗生素耐药性、患者依从性差、宿主遗传学及其他如生活方式（如年龄和吸烟）、Hp菌株多样性等。
图 难治性Hp感染的治疗流程图
注释：
PAL：PPI、阿莫西林、左氧氟沙星；
PAR：PPI、阿莫西林、利福布汀；
PBCT：PPI、铋剂、克拉霉素、四环素；
PBLA：PPI、铋剂、左氧氟沙星、阿莫西林；
PBLT：PPI、铋剂、左氧氟沙星、四环素；
PBLM：PPI、铋剂、左氧氟沙星、甲硝唑；
PBMT：PPI、铋剂、甲硝唑、四环素。
1指导治疗真正青霉素过敏个体的证据有限；
2使用高剂量或更有效的PPI，阿莫西林750mg一天三次；
3高剂量甲硝唑（1.5~2g，分次）；
4只有当克拉霉素敏感菌株；
5指阿莫西林每天2~3g，分3-4次+高剂量PPI一天两次。
最佳实践建议1
难治性Hp感染（尝试根除治疗后的持续感染）的常见原因是抗生素耐药性。临床医生应试图明确其他病因，包括治疗依从性不足和胃酸抑制不足。
最佳实践建议2
临床医生应该对抗生素暴露史进行彻底的核查。如果有使用大环内酯类药物或氟喹诺酮类药物治疗过的病史，则应避免使用克拉霉素或左氧氟沙星为基础的方案，因为很可能出现耐药性。相比之下，罕见有对阿莫西林、四环素和利福布汀耐药的情况，这些药可以考虑用于难治性Hp感染的后续治疗。
最佳实践建议3
根除Hp的方案是复杂的，患者可能不能完全理解。依从性障碍应该在处方治疗之前被发现和解决。临床医生应解释治疗的基本原理、给药剂量说明、预期的不良事件以及完成整个治疗过程的重要性。
最佳实践建议4
如果铋剂四联疗法作为一线治疗失败，临床医生和患者之间的共同决策应选择（a）以左氧氟沙星或利福布汀为基础的三联疗法，包括高剂量双倍PPI和阿莫西林，和（b）另一种含铋剂的四联疗法，作为二线选择。
最佳实践建议5
当使用含甲硝唑的方案时，临床医生应考虑充足剂量的甲硝唑（每天1.5~2g，分次服用）并联合铋剂治疗，无论体外实验观察到甲硝唑耐药性如何，这都可能提高根除成功率。
最佳实践建议6
在没有过敏史的情况下，应考虑对患者进行青霉素过敏试验，以便排除对青霉素过敏的情况。阿莫西林应每天至少服用2g，每天分3次或4次服用，以避免血药浓度低谷水平。
最佳实践建议7
抑酸不足与Hp根除失败相关。对于难治性Hp感染病例，应考虑使用高剂量和更有效的PPI、不被CYP2C19酶代谢的PPI或钾离子竞争性酸阻滞剂。
最佳实践建议8
治疗周期越长，根除成功率越高（如14天 vs. 7天）。如果条件允许，治疗难治性Hp感染应选择更长的治疗周期。
最佳实践建议9
根除Hp的潜在获益应与反复接触抗生素和高剂量抑酸剂带来的不良反应的可能性和顺应性差需仔细权衡，尤其是在易感人群中，如老年人。
最佳实践建议10
在2次治疗失败且确认患者的依从性后，应考虑进行Hp药敏试验，以指导后续治疗方案的选择。
最佳实践建议11
应将当地每种根除方案的成功率数据，以及患者人口统计学和临床因素进行汇总并公开，以指导当地选择Hp根除治疗方案。
最佳实践建议12
建议辅助疗法，包括益生菌治疗，但难治性Hp感染的治疗益处尚未得到证实。因此，这类患者的使用应被视为试验性的。
文章首发自消化界
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