老年人群是慢性肾脏病（CKD）的高危人群，老年CKD患者常伴有多种合并症，常见的共病包括心血管疾病（CVD）、糖尿病、高血压和心房颤动等，使其临床管理更具复杂性和特殊性。除此之外，在老年CKD患者中，衰弱也较为常见，且衰弱程度与CKD分期呈显著正相关，在CKD 5期患者中，重度衰弱比例可达13.8%。因此，针对基层医生的老年CKD综合管理指南——《老年慢性肾脏病综合管理指南（2025年版）》（以下简称“指南”）应运而生。在此背景下，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）毛慧娟教授对该指南进行了深入解读，系统梳理了老年CKD的诊断评估、共病管理和综合治疗策略，为临床实践提供了清晰路径。

毛慧娟教授

该指南推荐参照2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准进行诊断（表1）。

表1  2024KDIGO中CKD诊断标准

在肾功能评估上，推荐使用CKD 流行病学协作（CKD-EPI）公式结合血清肌酐与胱抑素C（Cr-CysC）来估算肾小球滤过率（eGFR），以提高诊断准确率。同时，推荐采用24 h尿白蛋白肌酐比（ACR）或尿白蛋白排泄率（AER）对老年CKD患者蛋白尿进行分层（表2）。

表2  CKD蛋白尿分级

指南强调，必须加强对老年CKD高危人群的识别，并推荐此类人群每年进行1~2次筛查，常规检测项目包括尿常规、尿白蛋白肌酐比（ACR）及肾功能。在综合评估方面，指南强调应建立肾内科、老年科、营养科、心理科及中医科等多学科协作模式，从躯体功能、心理认知及社会支持等维度对老年患者进行全面评估，并据此制定个体化的诊疗方案。此外，推荐尽早对老年CKD进展风险开展分层管理，积极寻找病因并干预，管控进展因素，延缓病情发展。

老年CKD并发症涵盖面广，管理需因症施策，针对不同共病类型实行不同管理。

急性肾损伤（AKI） 老年CKD患者是AKI的高危群体，尤其合并肿瘤的患者，化疗或免疫检查点抑制剂的应用可显著增加AKI诱发风险。指南建议加强主动监测，依托多学科协作（MDT）优化抗肿瘤用药方案，以最大限度降低肾损伤风险。

肾性贫血 推荐定期检测血红蛋白（Hb）、血清铁蛋白（SF）及转铁蛋白饱和度（TSAT），积极寻找并纠正贫血病因（诊断标准：男性Hb<130 g/l，女性Hb<120 g/L），当Hb<100 g/L 时应启动贫血治疗。

肾性高血压 须高度重视老年CKD患者收缩压高、脉压差大及血压变异性大的特点，常规结合家庭血压监测与24 h动态血压监测进行精准评估。对于65～79岁的CKD患者，血压控制目标为<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），伴有白蛋白尿者推荐血压降至130/80 mmHg左右；对于≥80岁的CKD患者，血压控制目标为<150/90 mmHg，如能耐受，可进一步将血压控制到<140/90 mmHg。对难治性高血压则应排查肾血管性因素。

心脑血管病 该病是老年CKD最常见的合并症，一旦出现突发胸闷、胸痛及言语、肢体活动障碍等临床表现，应高度警惕急性心脑血管事件，需及时检查并尽早转诊。

感染 须尽快明确感染部位及病原学，及早采取针对性措施；对于正在使用激素、免疫抑制剂或生物制剂的患者，应结合肾功能及感染状况酌情调整药物剂量和疗程。

水电解质紊乱 CKD 3~5期老年患者易发生水电解质与酸碱平衡紊乱，应定期监测相关指标，避免过度利尿、饮水过量或脱水的发生，同时严格限制高钾、高磷饮食并给予及时合理的治疗。 

在生活方式干预等非药物治疗基础上，老年CKD的药物治疗需整体遵循初始小剂量、长效、联合、适度及个体化原则，密切防范低血压、高血钾及肾功能波动。

降压治疗应尽早启用肾素-血管紧张素系统抑制剂[RASi，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）]，在排除双侧肾动脉狭窄后小剂量起始，以兼顾心肾保护，但需监测血钾及血肌酐（血肌酐≥265 μmol/L时不主张使用）。长效钙通道阻滞剂降压确切且无绝对禁忌，适宜选用。α/β受体阻断剂多用于联合治疗，其中乌拉地尔、多沙唑嗪尤其适合伴前列腺增生者。合并心力衰竭或左心室肥厚者可选用沙库巴曲缬沙坦，禁止与ACEI联用，并需警惕血管神经性水肿与低血压。

降糖治疗方面，2024年KDIGO新增钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为CKD一线治疗。对于2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿的老年患者[eGFR>25 ml/（min·1.73 m²），尿 ACR>30 mg/g，无高钾血症]，指南推荐“肾三联”方案，即ACEI/ARB+SGLT2i+非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。但需遵循合理、序贯、个体化原则，起始治疗前停用利尿剂1周，间隔3~4周逐步加量，并定期监测血压、血钾及肾功能。肾功能不全[eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）]者禁用二甲双胍。胰岛素需按肾功能调量，磺脲类多需慎用以避免低血糖，格列本脲应避免使用，而二肽基肽酶-4制剂中除利格列汀等外均需根据肾功能减量。

其他药物使用同样需兼顾老年生理特点。利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）须按eGFR水平选用，当eGFR<25 ml/（min·1.73 m²）时，噻嗪类利尿剂无效；eGFR<10 ml/（min·1.73 m²）时，袢利尿剂可能无效。使用糖皮质激素与免疫抑制剂（如环磷酰胺、他克莫司等）时，须高度警惕严重感染、血糖升高、消化道出血及骨质疏松等不良反应，激素应遵循小剂量、短疗程、缓慢减量原则，并合理补充钙和维生素D。

指南推荐在合理诊治的基础上，建议老年CKD患者可酌情配合中医辨证施治（表3）。此外，中药结肠透析、中药药浴、针灸、耳穴压豆等中医外治法在改善消化道症状、皮肤瘙痒、睡眠障碍及生活质量方面均有积极作用。

表3 老年CKD的中医辨证治疗表

不仅仅是药物干预，生活方式干预亦必不可少，包括戒烟限酒、规律作息、防感染保暖，以及循序渐进的运动管理。心理关怀同样不容忽视，老年CKD患者容易出现焦虑、抑郁症状，建议加强对老年CKD患者的心理干预。

在分级诊疗背景下，老年CKD患者的管理必须明确转诊指征。基层医疗首诊发现明确的尿检异常，应转至专科明确病因；处于CKD 1~3a期且病情稳定的患者可在基层管理；若合并多器官损伤或病情明显加重，则须及时转至上级肾病专科。关于肾脏替代治疗，指南建议在预期启动前6~12个月即开展医患宣教，综合评估患者的个体情况，共同决策选择血液透析、腹膜透析或肾移植。指南还强调通过强化患者教育与家庭参与来提升共享决策能力，有助于在兼顾生活质量与预后的前提下制定最适宜的个体化治疗路径。

综上所述，我国老年CKD患者基数庞大且共病繁多，临床管理需综合考量疾病分期、心肾保护、多重用药及心理社会等多方面因素。结合2025年版指南的指导原则，科学实施综合管理策略，注重中西医结合，将为改善我国老年CKD患者的远期预后和整体生活质量提供有力保障。