辇伟奇, 聂勇战, 应建明, 张海伟, 章必成, 申鹏, 王宏伟. 肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识(2020年版)[J]. 中国癌症防治杂志, 2020, 05:485-494.

TMB一般指特定基因组区域内每兆碱基对（Mb）体细胞非同义突变的个数，可以间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，已被证实可预测多种肿瘤的免疫治疗疗效，肿瘤特异性突变基因可产生新的蛋白，这些蛋白或其降解产物被主要组织相容性复合体（MHC）递呈至肿瘤细胞表面形成肿瘤新抗原，然后被活化的CD8+ T细胞识别，从而触发靶向肿瘤的免疫反应。在一定程度上，TMB水平反映的是肿瘤细胞内DNA的修复损伤情况，与产生肿瘤新抗原能力密切相关。

2014 年，TMB首次被证实与CTLA-4抗体治疗恶性黑色素瘤疗效存在相关性，CheckMate 026、027、012 研究发现，TMB或PD-L1可独立预测晚期NSCLC的ICIs疗效，且与仅表现为高TMB或PD-L1高表达患者相比，同时具有高TMB和高PD-L1表达的患者无进展生存期（progression free survival，PFS）更长。说明TMB单独或联合检测均具有较好的疗效预测效能。］，2018 年发布的NCCNNSCLC临床实践指南（2019.v1）首次将tTMB作为免疫治疗疗效预测标志物，为NSCLC患者接受免疫治疗提供参考依据。

后续在尿路上皮癌、小细胞肺癌、子宫内膜癌、乳腺癌、结直肠癌等更多研究中也发现高tTMB与免疫治疗效果存在相关性。

随着液体活检技术的发展，组织标本获取困难 的患者通过评估血液 TMB（bTMB）预测免疫治疗疗效和动态监测治疗变化成为可能。一项回顾性研究分析超过1000份接受 阿替利珠单抗治疗的NSCLC患者治疗前的bTMB，发现bTMB与tTMB具有相关性，但检出的突变大部分不一致，且组织与血液样本收集时间间隔越大异质性越高。另一项基于中国人群的回顾性研究也发现，bTMB≥6个突变/Mb的NSCLC患者PFS和ORR较 bTMB＜6个突变/Mb患者显著改善，治疗应答组的bTMB水平也显著高于未应答组。

tTMB检测标本类型和推荐要求福尔马林固定石蜡包埋肿瘤组织：建议送检近期蜡块（原则上不超过3年，1年内较好）或6~8周以内的石蜡切片，切片厚度4~5μm；手术样本（较大样本）≥5张；穿刺样本或小标本至少10张以上。要求肿瘤细胞数能够满足检测和质控要求，如果肿瘤细胞不足，患者知情后仍愿意进行tTMB检测，必要时可采用显微切割等方法对肿瘤细胞进行富集或去除坏死细胞，以提高tTMB检测敏感性。

大部分TM检测需要正常对照，为检测提供胚系变异信息。可采用全血标本、唾液或石蜡包埋正常组织。全血标本：若用全血样本作为对照，以2~5 mLEDTA抗凝外周血，轻微颠倒混匀8~10次，避免凝固，常温运送至检测实验室，并在2h内处理，注意防止溶血现象。如不能在2h内处理或需要长途运输，建议用游离DNA专用采血管常温保存或运输。

建议优先采用国家药品监督管理局（NMPA）批准上市的核酸提取试剂盒，并在满足高通量测序要求的实验室内完成核酸提取。肿瘤组织DNA文库质量至关重要，当浓度低于5 nmol/L时，tTMB值会虚高而出现假阳性。临床基因检测实验室可以选择合适的平台对核酸进行质控。

全外显子组测序（WES）是进行TMB检测的“金标准”，多项研究发现采用WES所得的TMB与免疫治疗临床获益相关。然而，WES成本较高、样本需求量较大、数据分析较复杂，因此在临床应用中受限。

TMB算法的核心要素是对能影响蛋白质编码的体细胞突变的探测及计算。为确保TMB计算结果的准确性，应从算法角度注意测序数据以及突变分析中可能出现的各类问题。

原始测序数据过滤后需要用各种生物信息分析工具进行基因组序列比对和突变检出。目前NGS比对常用的软件有BWA、Bowtie、SOAP、BFAST、ELAND、MAQ 和 SHRiMP 等，其中采用基于人参考基因组比对的SMEM算法BWA软件最常用。

以数百个基因的肿瘤靶向Panel检测是通过计算覆盖在产品外显子上的体细胞突变数目除以产品的外显子覆盖区域得到基于Panel的TMB结果，然而其计算得到的TMB值与WES 检测得到的TMB值存在偏差，在计算TMB值时还应考虑肿瘤纯度带来的偏差。

TMB 在不同癌种间的分布情况 基于TCGA数据库的27种肿瘤类型WES分析结果显示，不同肿瘤类型的中位非同义突变频率差异超过1000倍。儿童肿瘤的TMB最低约为0.1个突变/Mb，而部分恶性黑色素瘤和NSCLC患者的TMB超过了100个突变/Mb。且同癌种不同患者的TMB值也存在高度异质性，如恶性黑色素瘤和肺癌中，不同患者的TMB值介于0.1~100 个突变/Mb。一项基于10000例的泛癌种队列DNA靶向测序研究也显示类似结果。

作为一个新兴的ICIs治疗疗效预测标志物，TMB在临床应用中还处于初始阶段，检测技术还在不断完善，临床意义也在不断丰富。最近有研究发现，TMB与其他肿瘤免疫治疗相关标志物（如PD-L1、MSI）联合应用，或能提高免疫治疗疗效预测的准确性和精确性，但具体的联合策略还需要进一步探索。

来源：多读指南