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医学笔记|抗PA抗菌药物的选择以及用法

2022-08-30作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

抗菌药物的疗效主要取决的两个因素

① 药物对致病菌的抗菌活性；② 药物在感染部位的组织穿透性和滞留时间。因此，在铜绿假单胞菌下呼吸道感染（PA LRTI）的抗菌治疗中，应选择抗PA活性好、且在肺内有充分浓度的药物。一项评估头孢洛扎/他唑巴坦对比基于氨基糖苷类或黏菌素方案的多中心研究显示，在200例多重耐药PA（MDR-PA）或广泛耐药PA（XDR-PA）患者（重症占69%，机械通气占63%）中，头孢洛扎/他唑巴坦组单药治疗高达85%（对照组仅28%），但临床治愈显著高于对照组（OR=2.63，95%CI为1.31~5.30），急性肾损伤的发生风险更低（OR=0.08，95%CI 为0.03~0.22）。该研究结果说明，如果使用敏感药物且组织浓度充分，即便是重症患者的耐药PA感染，单药治疗也能取得满意疗效。值得注意的是，为了使药物在感染部位达到一定浓度并持续足够时间，针对PA的抗菌治疗同样应遵循药代动力学（PK）/药效动力学（PD）原则给予充分的剂量，例如哌拉西林/他唑巴坦的抗PA方案在肾功能正常的患者推荐为4.5 g/次，每6小时1次（3 h延长输注）。

评估候选药物对致病PA是否敏感的难点

（1）在经验性治疗中合理评估耐药性：依据是当地流行病学数据、患者个体的耐药菌感染危险因素。特别强调对于轻中症患者，应努力做到避免不必要的广谱和联合抗菌药物使用。

（2）在目标治疗中，判断分离菌是否为治疗的目标菌：即鉴别分离菌为感染、定植抑或是污染，这在2022版共识中给予了详细阐述，期待对读者有所帮助。

（3）药敏报告的解读：目标治疗的原则是根据药敏报告选择敏感药物治疗。但是由于PA耐药机制复杂，适应性耐药机制可能造成体内-体外的不一致，该现象较多出现于慢性感染和生物被膜感染，因此应根据基础疾病、抗菌药物应用史、细菌体外药敏和初始针对性治疗结果进行综合判断。同时，药敏表型有助于推断耐药机制，从而帮助选择抗菌药物。

（4）对于目前无法做药敏测试的药物，其敏感性可以根据耐药监测数据以及药物的抗菌活性特点推断。例如同为新型酶抑制剂复合制剂，美罗培南/法硼巴坦对于耐碳青霉烯PA（CRPA）和难治性耐药PA（DTR PA）的活性显著弱于头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦。

药物的PK特性是影响其疗效和用法的重要因素，这在LRTI体现在以下几点：（1）黏菌素类和氨基糖苷类药物尽管抗PA活性较好，但是静脉给药时在肺内药物浓度不足，因此仅作为联合治疗的一个组成部分。（2）对于选择有限的耐药菌感染或者慢性PA感染，黏菌素类和氨基糖苷类药物吸入给药是提高局部药物浓度的一个有效方法。

节选自《铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗相关问题》

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