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“换”发新生丨MDT全程管理价值凸显肢大患者换用兰瑞肽ATG后生化控制良好，获益显著

2024-01-30作者：Medical Editor-G资讯

病例亮点荟萃：

肢大患者多措施治疗仍未达标，生化缓解意义重大：本例患者确诊肢端肥大症后先应用生长抑素受体配体（SRLs）药物治疗，但因胆结石停药，后行2次手术治疗，GH、IGF-1水平控制仍不理想。依据指南建议^[1,2]，肢大患者生化控制意义重大，可助力患者健康状况全面提升，改善远期治疗结局，因此，迫切需要实现生化缓解的优化治疗方案。

MDT全程管理保障患者获益，兰瑞肽ATG兼具疗效与安全性：本例患者既往接受奥曲肽LAR治疗不耐受，换用兰瑞肽 90mg治疗3个月后，GH和IGF-1显著下降，后使用兰瑞肽 120mg持续治疗约17个月，期间IGF-1降幅最多达42%，GH降幅至多达64%，取得了十分显著的疗效。此外，患者应用兰瑞肽治疗期间，未发生胆石症等不良反应，安全可耐受。

病例分享专家

赵一鸣教授

医学博士，北京协和医学院八年制临床医学专业

浙江大学医学院附属第二医院内分泌科副主任医师，擅长糖尿病并发症及垂体瘤的多学科综合管理

浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会副主任委员

中国老年医学会内分泌代谢分会委员

白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会委员

中国健康促进与教育协会健康管理分会委员

浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

浙江省中西医结合学会糖尿病专业委员会青年委员

患者基本情况：

本病例为一位女性患者，56岁，以“手足增大面容改变20余年”入院。

现病史：患者20余年前出现手足增大伴面容改变，外院就诊诊断肢端肥大症、垂体瘤，行手术治疗，具体不详，病理不详，术后恢复可，未用药。自诉手足未进一步增大，面容改变未恢复。2年前复查IGF-1升高、OGTT-GH未被抑制，MRI提示“鞍区呈术后改变，右侧不规则软组织信号，强化偏低，包绕部分右侧颈内动脉海马窦段，考虑垂体瘤术后，肿瘤残留或复发”。予奥曲肽20mg QM 治疗3月，出现腹痛，B超及CT提示“胆囊结石，胆总管扩张”，遂停药。1年前及半年前分别行伽玛刀治疗，复查IGF-1仍偏高。

既往史：乳腺结节、甲状腺结节数年；2年前结肠息肉内镜切除；1月前诊断脉络膜新生血管，抗VEGF治疗。

体格检查：脉搏：60次/分；呼吸：18次/分；血压：110/64mmHg；体温：36.2 ℃。神清，精神可，肢端肥大面容，手足增粗，唇舌肥厚，浅表淋巴结未及肿大，双侧甲状腺II度肿大，心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛。双足背动脉搏动可触及，双下肢无水肿，四肢肌张力及肌力正常，病理征阴性。

辅助检查

实验室检查：

血常规、肝肾功能、血脂、电解质未见明显异常；

糖化血红蛋白 6.0%；

皮质醇、ACTH节律、甲状腺功能、泌乳素未见明显异常；

GH 12.14ng/mL、IGF-1 681ng/mL（87-238）、IGFBP-3 10.3μg/mL（3.4-6.8）；

OGTT-GH谷值 4.78ng/mL；

心超：左心增大，二尖瓣、三尖瓣少量反流；

B超：双侧甲状腺增大伴多发结节，BI-RADS 3类，较大者2.5cm，双乳腺囊性增生伴右侧结节，BI-RADS 3类；

骨密度：骨量减少；

胃肠镜：胃底、结肠多发息肉；

既往治疗措施以及IGF-1、GH测定结果

影像学检查：2019.12 MRI示鞍区呈术后改变，鞍底局部骨皮质缺损，右侧不规则软组织信号，强化偏低，包绕部分右侧颈内动脉海马窦段。

影像学检查结果

诊断

1. 肢端肥大症垂体生长激素瘤

2. 糖耐量异常

3. 骨量减少

4. 甲状腺结节

5. 乳腺结节

6. 结肠息肉

7. 胃息肉

8. 脉络膜新生血管

病例特点

该患者为中年女性，病程长，曾手术治疗，术后随访情况不详。入院MRI检查提示垂体瘤包绕部分右侧颈内动脉海马窦段，确诊垂体生长激素瘤。后行生长抑素受体配体（SRL）治疗，治疗后生化缓解有效，但发生胆石症后停药，期间行2次伽玛刀治疗。

目前，患者未生化缓解，合并糖代谢、骨代谢异常，多发结节。

第一次多学科诊疗（MDT）及随访

放射科：垂体瘤术后残留或复发，左侧病灶较前略缩小，垂体右侧病灶累及海绵窦包绕颈内动脉，垂体柄左偏。

神经外科：患者术后残留或复发，2次伽玛刀治疗未生化缓解，垂体瘤包绕部分右侧颈内动脉海马窦段，再次手术风险较大，治愈可能性小，建议首选药物/放疗。

放疗科：患者2次伽玛刀治疗后时间较短，可继续观察疗效，建议同时考虑药物治疗。

内分泌科：患者首次使用SRL有效，出现胆石症，非SRL绝对禁忌，目前无胆囊结石，患者IGF-1水平较高，可考虑再次尝试SRL，熊去氧胆酸对症治疗。

既往研究^[3,4]表明，兰瑞肽ATG具有强效、快速生化缓解的作用，治疗平均达峰时间仅为1.1天，且可快速降低患者生化水平，18个月78.1%患者可实现生化缓解，疗效卓越。此外，更进一步地研究^[5]提示，兰瑞肽ATG可快速持久地缩小肿瘤体积，助力改善多种临床症状并提高生活质量

经MDT讨论后，从2021年11月起，改予以患者兰瑞肽 90mg治疗三个月，GH和IGF-1显著下降，后使用兰瑞肽 120mg持续治疗至2022年8月，IGF-1降幅最多达42%，GH降幅至多达64%，疗效十分显著。

影像学检查：2022.6 垂体MRI示右侧肿瘤包绕颈内动脉较前缩小约25%，左侧原病灶明显缩小。

影像学检查结果

治疗措施及生化IGF-1、GH测定结果

第二次MDT

放射科：垂体瘤术后残留或复发，左侧原病灶明显缩小，垂体右侧病灶累及海绵窦包绕颈内动脉较前（2019及2021）略缩小约25%，垂体柄左偏。

放疗科：患者2次伽玛刀治疗，目前左侧缩小，右侧开始坏死，可继续观察疗效。

内分泌科：患者使用SRL有效，目前未出现胆道不良反应，继续索玛杜林120mg QM，建议规律使用卡麦角林。

经第二次MDT讨论，患者经兰瑞肽治疗后生化控制明显，且垂体瘤较前缩小25%，疗效确切且显著，继续应用兰瑞肽 120mg持续治疗至2023年7月，期间多次随访患者IGF-1、GH保持稳定。

治疗措施及生化IGF-1、GH测定结果

影像学检查：2023.6 垂体MRI示病灶较2022-06-24略缩小。

影像学检查结果

诊治小结

密切关注肢大患者生化控制情况，助力患者总体获益提升：肢大患者存在长期GH和IGF-1水平异常升高的问题，会最终导致患者全身多器官发生异常，引起严重的症状、体征和并发症。因此，及时应用包括兰瑞肽ATG在内的SRLs或行手术治疗，力争生化控制对于提升患者总体获益，改善远期预后结局具有重要意义。

实践力证，强效助达标：结合本例患者治疗经过来看，其既往应用奥曲肽 LAR治疗，因胆结石停药后生化水平显著升高，尽管行2次手术治疗，但GH、IGF-1水平控制仍不理想。最后换用兰瑞肽ATG持续治疗，取得了令人满意的生化控制效果，患者获益显著，充分表明兰瑞肽ATG具有强效生化控制效果^[6,7]。

以患者为中心，MDT全程管理优势彰显：经MDT评估后，患者换用兰瑞肽ATG治疗，不仅具有良好生化控制效果，且兼具可耐受安全性，治疗期间未再次发生胆石症导致停药。与此同时兰瑞肽ATG是预充式给药装置，采用深部皮下注射方式，使用非常方便灵活，可大幅降低患者注射疼痛感，更有利于患者长期、持续用药，深度践行“以患者为中心”治疗理念^[8]。

参考文献：

1.中国垂体腺瘤协作组. 中华医学杂志. 2021,101(27): 2115-26.

2.中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志. 2020.36(9):751-60.

3.Astruc B, et al. J Clin Pharmacol. 2005;45:836-844.

4.Tutuncu Y, et al. Pituitary . 2012 Sep;15(3):398-404.

5.Caron PJ et al. Pituitary. 2016; 19(2):149-57

6.Caron PJ et al. J Clin Endocrinol Metab.2014; 99(4):1282-90

7.Benderradji H, et al. Clin Endocrinol (Oxf).2022 Jul;97(1):52-63.

8.Troconiz IF, et al. Clin Pharmacokinet.2009;48(1):51-62.

审批编号：SOM-CN-001719，有效期至2025-11

仅供医学和药学专业人士阅读

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