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这次译读的是美国第一例导管消融治疗顽固性血管迷走性晕厥的病例。
患者，女性，52岁，童年起就反复出现晕厥，诊断为血管迷走性晕厥(VVS)。
过去的10年里，她服用了多种药物－普萘洛尔、米多君和屈西多巴。6年前植入了双腔起搏器。但无论是液体负荷、行为、药物还是起搏器治疗(低限频率70次/分)，每1－2个月仍然会发生一次晕厥。
第一次倾斜试验中，患者的基础心率为77次/分，血压130/90mmHg。直立倾斜试验5分钟内出现恶心，随之晕厥，试验终止。当时血压降至74/54mmHg，心率88次/分（图1)，呈现出血管抑制反应。
图1、(A)消融前的倾斜试验显示血压迅速下降，心率未下降(血管抑制反应)。(B)消融后1个月重复直立倾斜试验，显示短暂性血压下降，轻度头晕，无晕厥。
尝试对患者进行了心房神经节丛(GP)的消融，全麻，肝素化维持ACT300 s以上。GP位置用高频刺激（20Hz，输出20mA，脉宽2ms）进行定位，然后使用标准的盐水灌注消融导管(Abbott)对符合GP的两个心房解剖位置进行消融。迷走神经阳性反应的定义为RR间期增加50%、短暂性室性心动过速或房室传导阻滞。备以VVI30次/分钟的起搏以便评估较长的停搏时间。
用三维标测系统(Ensit-precision，Abbott)标注迷走反应激发阳性的GP位置，30－40W的射频能量(RF)对高频刺激阳性的部位(左上GP[LSGP]、左下GP和冠状窦[CS]口)和解剖指导的部位(右前GP[RAGP]、上腔静脉(SVC)、右房[RA]间隔)进行消融。高频刺激激发反应的位置、消融时间和顺序如图2所示。GP消融过程中未见迷走神经反射或低血压，在消融后对阳性反应部位反复进行高频刺激，始终阴性。总消融时间为18.8分钟，经过23小时观察于第二天出院，出院带药抗凝1个月。
图2、高频刺激阳性反应的示例－在LSGP(顶部)和CS口(底部)刺激，RR间期延长平均超过50%。消融靶点(圆点)覆盖了左房和右房，包括高频刺激反应阳性的3个区域(LSGP、LIGP、CS口)和HFS反应阴性的3个解剖部位(RAGP、右房间隔、SVC)。消融的能量和时间列于表右侧。
在心房迷走神经去除术后1个月和1年进行了直立倾斜试验(70°)复查（图1和图3）。术后1个月试验中出现低血压反应，短暂性头晕，未发生晕厥。1年时，重复直立倾斜试验阴性，异丙肾上腺素(2μg/min)激发20分钟，仍无任何症状。随访18个月，没有出现任何前驱发作和晕厥。
图3、消融后1年，(A)倾斜试验(70°)显示血压和HR反应稳定，患者无症状。(B)异丙肾上腺素静脉滴注(2μg/min)激发，20分钟内没有任何症状或迷走神经反应。
【译读点评】
血管迷走性晕厥（VVS）可表现为两种病理生理状态：心脏抑制型(心动过缓)和血管抑制型(血管舒张导致低血压)。两种类型可以混合甚至转换，VVS的药物治疗疗效有限，在随机研究中的结果也不一致，而起搏器植入仅对心脏抑制型有效，心房GP消融是一种新的、有前景的替代治疗方法。
该病例是美国第一例对血管迷走性晕厥患者的GP导管消融案例，之前我国、巴西和土耳其有相应病例汇报。但该例有亚急性和长期的直立倾斜试验复查结果，评价更客观。目前尚缺乏GP消融靶点（解剖和电生理指导）和终点的标准，此病例用了电生理终点。
未来那些需要起搏器植入来预防VVS的患者可以采用GP消融来代替，也可能适用于血管抑制型患者。作者建议有经验的中心用假手术组来进行随机对照研究，验证其有效性。
DOI: 10.1016/j.jaccas.2020.04.022
来源：震锋晨读
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