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急性心力衰竭患者血管扩张剂应用的注意事项丨心衰诊疗

2023-12-06作者：论坛报木易资讯

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作者：南方医科大学南方医院白煜佳曾庆春许顶立

上期问题答案

1. 急性肺水肿的表现？

答：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

2. 急性心衰的临床分型？

答：根据容量状态和外周组织灌注分为四型：干暖，干冷，湿暖，湿冷。

Day 15：急性心力衰竭患者血管扩张剂应用的注意事项

血管扩张剂是治疗急性失代偿性心力衰竭的重要药物。临床上应当基于急性心力衰竭不同的病理生理学特征或临床分型，选择具体的药物方案。

临床上，急性心力衰竭患者常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、重组人利钠肽（表1）。目前，血管扩张剂治疗急性心力衰竭在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据。但是，血管扩张剂可降低静脉张力和动脉张力，改善患者肺水肿程度和缓解呼吸困难，因此仍是治疗急性心力衰竭的重要部分。

血管活性药物应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。SBP小于90 mmHg或有症状性低血压的患者应避免单独使用血管扩张剂。对于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药也应谨慎。

表1 急性心力衰竭常用血管扩张剂及其剂量

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硝酸酯类药物

硝酸酯类药物包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯，主要作用是扩张静脉容量血管，降低心脏前负荷，较大剂量时也能降低心脏后负荷。静脉给药多采取微量泵输注，硝酸甘油从5~10 μg/min开始，每5~10 min递增5~10 μg/min，最大剂量200 μg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110 mmHg左右; 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10 mg/h。

泵注期间应该密切监测血压，病情稳定后逐步减量至停用。硝酸酯类药物同时能够扩张冠脉，改善冠脉供血，更适合用于合并冠心病心肌缺血的心衰患者。紧急情况时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物长时间使用可能发生耐药。

硝普钠

硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，改善心衰患者的临床症状。适用于后负荷增加、明显肺水肿患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需要快速减轻后负荷的疾病。硝普钠通常疗程不超过72 h，尤其合并肾功能不全患者需谨慎，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒。静脉输注时需避光。

重组人利钠肽

重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，增加心排血量；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。多项随机、安慰对照临床研究显示该药对于急性心衰患者可改善患者血流动力学和临床症状：左室充盈压或肺毛细血管楔压(PCWP) 降低、心排血量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好。部分利尿剂抵抗的患者，也可通过联合使用重组人利钠肽，来改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。

总结

血管扩张剂是急性心力衰竭治疗的重要组成部分，特别是对伴有高血压的急性心衰患者治疗有效。在初始治疗时通常选择静脉用药，在使用过程中应监测血压，根据其变化及时调整剂量。避免过度降压，其与预后不良相关。

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END

互动问题

1. 血管扩张剂使用过程中需要注意哪些事项？

2. 对于后负荷显著增加的急性心衰患者，优先考虑哪种血管扩张剂？

下期预告

急性心力衰竭常用的正性肌力药物和血管收缩药

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作者简介

[白煜佳]

南方医科大学南方医院心血管内科副主任医师

北京协和医学院临床医学八年制博士

广东省医学会心血管病学分会急危重症学组成员广东省医师协会内科医师分会青委会成员

广东省精准医学应用学会心脏康复分会成员

擅长冠心病介入、心脏重症、心力衰竭、心脏瓣膜病相关疾病临床诊疗

[曾庆春]

医学博士，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师,教授，博士生导师，博士后合作导师。

“广东特支计划”科技创新青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才获得者，曾到University of Colorado Denver访学。长期致力于心血管疾病发病机制和防治研究，以第一/通讯作者在本领域国际权威学术期刊Circulation、Sci Adv、PNAS、Cardiovasc Res、ATVB等发表多篇原创性SCI论著，主持国家自然科学基金及省市级等科研项目十余项。荣获全国第五届“中青年心血管病学菁英”、广东省优博、“羊城好医生”等荣誉，申请国家专利十余项。担任中华医学会心血管急重症学组委员、广东省医师协会心力衰竭医师分会常委、大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委等。

[许顶立]

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

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