尿 液  尿蛋白定量1.76 g/24h（尿量2200 ml/ 24h），尿红细胞9/μl，尿白细胞5.3/μl，尿糖阴性，中性粒细胞明胶酶相关脂质 运载蛋白（NGAL）403.8 ng/ml，白介素-18 613.12 ng/L，N-乙酰-β2-葡萄糖 苷酶（NAG）24.1 U/（g.cr）， 视黄醇结合蛋白（RBP）8 mg/L，溶菌酶 1.49 mg/L， 尿α2 微球蛋白（α2-m）2 mg/L，尿C3 2 mg/L。 

血液 血红蛋白80 g/L， 平均红细胞容积（MCV） 89.6 fl，平均红细胞血红蛋 白量（MCH）29.9 pg，平均 血 红 蛋 白 浓 度（MCHC） 320 g/L，网织红细胞绝对 值 2.8 × 109 /L，血白细胞 4.1×109 /L，中性粒细胞百 分数80.8%，淋巴细胞百分 数8.3%，单核细胞百分数 7%，血小板158×109 /L。C 反应蛋白175.7 mg/L，降 钙素原 1.5 μg/L，白蛋白31 g/L，球蛋白22.4 g/L，尿素12.9 mmol/L，肌酐184 μmol/L，尿酸439 μmol/L， 丙氨酸氨基转移酶 117 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 48 U/L，乳酸脱氢酶 913 U/L，总二氧化碳 17.2 mmol/L，钾3.5 mmol/L，钠 140.1 mmol/L， 氯 108 mmol/L，钙 2.22 mmol/L， 磷 1 mmol/L，脑利钠肽前体551.7 pmol/L，空腹血糖 9.2 mmol/L，餐后2小时血 糖19.3 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。铁13 μmol/L、 总铁结合力24 μmol/L、不饱铁结合力 11 μmol/L；叶酸6.1 nmol/L、维生素 B12 627 pmol/L。 

免疫学检查  免疫球蛋白：IgG 5.83 g/L、IgA 0.609 g/L、IgE＜20 IU/ml、 IgM 1.53 g/L、抗链球菌溶 血素O（ASO）＜25 IU/ml、 类风湿因子（RF）<20 IU/ ml；外周血淋巴细胞亚型： CD3 447 个/μl，213 个/ μl，CD8 227 个/μl，CD4+/ CD8+ 0.94；抗人球蛋白试验（Coomb's试验）阴性；群体反应性抗体（Ⅰ类抗原、 Ⅱ类抗原）均阴性。 

病原学检查  真菌 1， 3-β-D 葡聚糖试验（G 试 验）416.9 pg/ml。真菌 1， 3-β-D葡聚糖试验（GM试 验）、结核感染T细胞斑点 试验、呼吸道病原体检测 均 阴 性 。巨细胞病毒DNA＜500 copies/ml。

患者为青年男性，肾移植术后5 月余，术后应用更昔洛韦预防感染，应用激素、他克莫司、吗替麦考酚酯抗排斥，且他克莫司血药浓度长期处于较高 水平。 

血肌酐逐渐升高，移植肾活检示临界性排斥反应，甲泼尼龙冲击后肾功能未见明显改善；血红蛋白进行性下降，反复输血、 注射红细胞生成素后，血红蛋白不稳定，骨髓示红系增生减低；发热、胸闷、感染指标升高，CT示双肺间质性病变，存在肺部感染。

患者存在顽固性贫血，考虑以下原因： 

溶血性贫血 患者血红蛋白进行性下降，为正细胞正色素性，需考虑溶血性贫血，但通过免疫抑 制方案的调整无明显效果，仍表现为慢性贫血、移植肾功能不全，结合患者 病史特点，入院后体格检 查示无黄疸、肝脾肿大，实验室检查示网织红细胞降低，骨髓示红系增生减低， 且Coomb's试验阴性并不支持，溶血性贫血可排除。 

营养不良性贫血 患者长期血液透析，饮食控制严格，需考虑营养不良性贫血，但血常规示正细胞正色素性贫血，且铁代谢、叶酸、维生素B12无异常并不支持，可除外缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血。

肾性贫血 患者移植肾功能不全，需考虑到红细胞生成素减少导致贫血，但患者的贫血与血肌酐升高程度不平行，且予以外源性注射红细胞生成素后贫血无改善，也并不支持，肾性贫血可排除。 

失血性贫血 患者血红蛋白进行性下降，反复输血后无好转，需考虑失血性贫血，但病程中无血尿、黑便、痰中带血等症状，实验室检查大便潜血阴性、尿红细胞计数基本 正常并不支持，可排除失血性贫血。 

纯红细胞再生障碍性贫血 患者完善骨穿示 红系增生减少，粒系、巨核系未见异常，结合网织红细胞绝对值减少，白细胞、血小板正常，提示纯红细胞再生障碍性贫血。患者为肾移植术后，长期服用大剂量免疫抑 制剂，无长期使用红细胞 生成素注射剂史，排除了 胸腺瘤、巨细胞病毒、EB 病毒感染等可能，应考虑 人细小病毒（HPV）B19可 能 ，遂 完 善 相 关 检 查 ， HPV B19 DNA＞1 × 108 copies/ml，明 确 诊 断 为 HPV B19致纯红细胞再生 障碍性贫血。

HPV B19是一种小而 无包膜的单链线性DNA病毒，属于细小病毒科家族。它是已知可感染人类的最小 DNA病毒之一。作为红病毒属的原型，HPV B19对人红系细胞有特嗜性。宿主范围非常有限是所有红病毒属 的独有特征，特别是 HPV B19，人类是其唯一已知宿主。HPV B19 与红细胞膜上的糖苷酯即P血型抗原结合，该抗原在红细胞、红细胞前体细胞、胎盘及胎儿组织的红细胞均有发现。 

HPV B19 感染在世界范围内都很常见，可散发或集中爆发，其特异性抗体的存在有年龄差异性，5岁以下幼儿为2%~20%，5~18岁未成年人为15%~40%，而成人则 为40% ~80%。HPV B19感染最常见于儿童阶段，半数15岁儿童存在提示既往感染的血清学证据。超过70%成人 B19-IgG 抗体阳性，包括肾移植患者。 

HPV B19通过感染者的呼吸道分泌物传播，与病人亲密接触及污染物接触 是病毒传播的途径。医院内传播也有发生。HPV B19 可通过胎盘途径垂直传播，也可通过输血及器官、组织移植传播。在一项对儿童移植肾的研究中发现，接受血清学HPV B19+ 供肾，而自身HPV B19-的受者，移植肾活检中可检出 HPV B19，表明感染的同种异体移植物可传播病毒。因缺乏监察性研究，目前肾移植后HPV B19感染率并不明确。一个单中心研究显示，12%有明显贫血的肾 移植患者外周血中发现HPV B19。研究显示，感染率波动于3%~58.7%，也有研究未发现病毒感染。感染率的显著差异可能与季节变化、病例聚集度、诊断标准及敏感性特异性、移植操作不同及患者人群的不同有关。血液中存在低水平HPV B19DNA可能无意义，只有高水平的患者才有临床相关贫血表现（一项研究中界定为＞106 copies）。

急性 HPV B19感染标后，免疫功能正常者会产生中和抗体，短暂、高水平病毒血症存在不到一个星期，然后特异性 IgM 抗体滴度在8~10周后下降，并产生终身特异性 IgG抗体。然而，在免疫功能低下的患者中，感染可能会因无法产生中和抗体清除 病毒而持续存在，致慢性 HPV B19感染或 进行性贫血。 

HPV B19感染的临床表现是感染性红斑（也称 为第五疾病——在具有免疫力的患儿表现为以皮疹为特点的发热性疾病）、关 节病（特别常见于原发性 感染的成人）、胎儿水肿 （胎儿宫内感染时可导致 胎儿死亡），以及显著贫血 （再生障碍性危象和纯红细胞发育不良，有时伴有其他细胞系紊乱，例如白细胞）（表 1）。实际上，有研究发现HPV B19感染可 累及多种细胞，例如巨细胞、肝细胞、心肌细胞、脑 细胞等，而导致血小板减少 、肝炎 、心肌炎 和脑炎等。

HPV B19在骨髓和血液中的红细胞前体细胞中复制从而导致其破坏，对细胞系产生直接细胞毒性作用。慢性HPV B19感染常见于肾移植和其他免疫功能低下的患者，最常见的临床表现为纯红细胞再生障碍。 

在一项包括98例HPV B19感染的肾移植患 者大型研究中，99%的患 者反复发生严重贫血，白血病及血小板减少的发生率分别为38%和21%。其他的临床表现有发热、关 节痛和皮疹。 

在肾移植患者中也报 报道有肝炎、肺炎及神经系统疾病并发症。在临床上，遇到严重贫血的，尤其 是对于输注血制品及调整 （或停止）骨髓抑制药物 （例如复方新诺明、缬更昔 洛韦和吗替麦考酚酯）后仍不缓解者，应高度怀疑 HPV B19 感染，应完善相 关检测。

最常用的诊断方法包括血清学、核酸检测及骨髓 检查。在急性原发性感染时，患者通常处于病毒血症状态。在患者的血液、骨髓 或其他器官中直接检测病毒核酸是一种高度敏感且特异 性的诊断方法。在感染早期血清中检测HPV B19-IgM 可能是阴性结果，这是由于肾移植受者产生抗体的能力 受到延迟和/或损害，特别是在服用大剂量免疫抑制剂的情况下。有研究显示，仅 75%活动性HPV B19感染 患者HPV B19-IgM阳性。

 值得注意的是，在急性临床症状缓解后，HPV B19仍会持续一段时间，在被感染的红细胞内，病毒可持续存在3个月。因此，仅检测 HPV B19 DNA不能 充分反应疾病活动性。诊断金标准仍是骨髓检查，即通过原位杂交和免疫组化检测病毒（表 1）。 HPV B19 感染的特征性骨髓象为巨原红细胞，其胞浆呈细颗粒状，透明核内包涵体有 一清晰的中央晕，且常会出现红细胞发育不全。

 目前尚无批准用于治疗HPV B19感染的抗病毒药物。对于肾移植感染HPV B19的患者，主要治疗方法是静滴免疫球蛋白，但 最适剂量和频率还未确定。多数文献报道的治疗方案是 400mg/（kg.d×5d ，但仍有1/ 3患者会复发。因此，应减少免疫抑制剂的使用以提高疗效和治愈率。由于HPV B19传染性很强，应预防院内传播，已感染的肾移植患者应放在防护的首位。同时妊娠或备孕人群也应避免接 触HPV B19感染者，以免导致严重胎儿并发症。