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指南更新 | 缺血性卒中二级预防：抗血小板治疗与抗凝治疗的管理

2024-01-20作者：李稳资讯

非原创

首次卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后，患者复发风险显著增加，且复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点。因此，及时地进行早期二级预防，可大幅降低卒中复发风险。近日，英国国家卒中临床指南2023版发布，在卒中长期管理与二级预防部分，关于抗血小板治疗管理及抗凝治疗管理的推荐意见更新如下。

抗血小板治疗管理

1. 对于无阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者血管事件的长期预防：（1）标准抗血栓治疗药物，氯吡格雷（75 mg/d）；（2）不能耐受氯吡格雷的患者，应服用阿司匹林（75 mg/d）。若患者使用氯吡格雷后心血管事件复发，则可考虑氯吡格雷抵抗。除非有其他适应证，如急性冠脉综合征、近期接受冠状动脉支架治疗等，否则不推荐将阿司匹林和氯吡格雷联合用于长期预防血管事件。

2. 对于缺血性卒中伴急性出血转化的患者，除非处方医师认为风险大于益处，否则应接受长期抗血小板或抗凝治疗。

3. 对于服用抗血栓（抗血小板或抗凝）药物以预防闭塞性血管事件时出现自发性（非创伤性）脑出血的患者，可考虑在脑出血症状出现24 h后重新开始抗血小板治疗。

4. 在随机对照试验之外，临床医师在决定脑出血后是否使用抗血小板药物时，应考虑复发性脑出血和闭塞性血管事件的风险。

5. 尽可能鼓励患有自发性（非创伤性）脑出血且存在抗血栓药物治疗适应证的患者参与抗血栓治疗的随机对照试验。

抗凝治疗管理

1. 对于患有缺血性卒中或TIA伴阵发性、持续性或永久性心房颤动（瓣膜性或非瓣膜性）或心房扑动的患者，口服抗凝药物应作为预防卒中的长期标准治疗方法。抗凝治疗应考虑：

（1）若颅脑影像学检查已发现严重出血，则不应给予抗凝治疗；

（2）严重高血压患者（临床血压≥180/120 mmHg），应首先治疗高血压；

（3）中-重度卒中患者可考虑在发病后5~14 d开始服药，应尽可能将患者纳入卒中后开始抗凝治疗时间的试验，在此期间，应口服阿司匹林（300 mg/d）；

（4）若医师认为抗凝治疗的益处大于早期脑出血的风险，则轻度卒中患者应考虑在5 d内开始抗凝治疗，应口服阿司匹林（300 mg/d)；

（5）对于所有适合通过抗凝治疗进行二级预防的患者，应在卒中发作后14 d内开始抗凝治疗；

（6）发生TIA后，一旦通过颅脑影像学检查排除出血，应立即开始应用快速起效的药物（如非瓣膜性房颤患者使用直接口服抗凝药物，瓣膜性心房颤动患者使用维生素K拮抗剂+低分子肝素皮下注射）；

（7）应降低患者出血风险，使用有效的评估工具确定可变的危险因素。

2. 对于因非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中或TIA患者，一线治疗应为直接口服抗凝药（DOAC）。

3. 除非有其他指征，否则窦性心律的缺血性卒中或TIA患者不应接受抗凝治疗。

4. 由瓣膜性/风湿性心房颤动或机械心脏瓣膜置换术导致缺血性卒中或TIA的患者，以及对直接口服抗凝药不耐受者或有用药禁忌证的患者，应接受华法林抗凝治疗（根据INR调整剂量，目标INR值为2.5，范围2.0~3.0）。

5. 对于出血风险高，不宜接受抗凝治疗的心源性栓塞的TIA或卒中患者：

（1）若存在抗凝治疗的绝对禁忌证（如未明确的出血），则不应将抗血小板作为替代方案；

（2）应使用有效的工具识别可变危险因素，采取相应措施降低出血风险。若对相关危险因素进行干预后，患者进行抗凝治疗的出血风险过高，则不应常规使用抗血小板治疗作为替代方案；

（3）若患者可接受术前短期应用抗血小板治疗的风险，则可以考虑行左心耳封堵术作为一种替代治疗方案。

6. 心源性卒中、TIA或卒中的患者，若由于出血风险之外的原因不适合接受抗凝治疗，则可考虑进行抗血小板治疗，以减少血管闭塞性疾病复发的风险。

7. 复发性TIA或卒中的患者应接受与初次发作相同的抗血栓治疗，只有在临床试验或在特殊临床情况下，才考虑使用更强化的抗血小板治疗或抗凝治疗。

来源：吴娜，王利圆，李光硕，等. 英国国家卒中临床指南2023版要点及解读——卒中长期管理与二级预防[J]. 中国卒中杂志，2023,18（12）：1261-1268.

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