目前Hp根除治疗方法主要有抗菌药物根除疗法、联合应用微生态制剂、中药治疗、免疫防治等，除了抗菌药物根除疗法，其他措施尚待更多研究结果证实。

抗菌药根除的方案很多，根据药物性质的不同，可以分为两大类：一类含铋制剂；另一类含质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitor, PPI）或H2受体阻断剂（H2 receptor antagonist, H2RA）。根据药物组合情况，可分为二联、三联及四联疗法。由于二联方案根除率较低，且复发率高，几乎已被废弃。目前国内外学者一致推荐的一线方案是标准剂量的PPI（P）或枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）或铋剂（B）+两种抗生素的三联疗法，随着Hp耐药率上升，标准的三联方案的根除率已低于或者远低于80%，三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%。标准三联疗法中推荐的PPI为奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑，抗生素主要包括阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、甲硝唑（M）及呋喃唑酮（F）。流行病学调查表明，阿莫西林、呋喃唑酮的耐药率仍很低（1%~5%），而克拉霉素耐药率达到20%~38%，甲硝唑耐药率高达60%~70%，耐药显著影响根除率。

在Hp高耐药率背景下，经典的铋剂四联方案（即PPI+铋剂+两种抗生素的四联疗法）的疗效再次得到确认，在最新的Maastricht-4共识中，在克拉霉素耐药率高（>15%~20%）地区，首先推荐铋剂四联疗法作为一线方案；在克拉霉素低耐药地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。经典四联疗法中抗菌药物建议主要采用甲硝唑、四环素（T）和呋喃唑酮等。为了提高Hp根除率，近年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（sequential therapy）[前5d PPI+阿莫西林（PA），后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑（PMC），共10天]、伴同疗法（concomitant therapy）（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑（PAMC））、含氟喹诺酮三联疗法、含利福布汀三联疗法和含阿奇霉素三联疗法。伴同疗法需要同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。含氟喹诺酮类三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。

最近几年，研究发现利福布汀能有效治疗耐多药Hp的感染，Maastricht-3共识中将其列为三线治疗药物。为了避免对分枝杆菌产生耐药性，利福布汀应仅限用于三联疗法和四联疗法治疗无效的患者。此外，利福布汀的高费用也限制了它的应用。除上述药品外，Hp疫苗是正在探索的选择之一。1999年以来，已有多种疫苗接受测试，最新的一种口服重组Hp疫苗在6岁~15岁中国儿童中进行了随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，主要终点为接种后的头12个月内出现Hp感染，在4个月、8个月、12个月、24个月和36个月时随访患儿。研究得出结论，口服重组疫苗在未感染HP的儿童中有效、安全、可产生免疫性。除此之外，另一类新型的抑酸类新药如钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），在2014消化疾病周期间展示的Ⅲ期临床试验显示，P-CAB相对于PPI（兰索拉唑）安全且有效。与常规PPI相比，该药起效非常快。但是，P-CAB目前只在日本使用。抗菌药物根除疗法强调个体化治疗，方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应证、伴随疾病和年龄等。

Hp根除治疗超说明书用药情况及循证证据

（1）CFDA批准根除Hp的药品

CFDA批准治疗Hp的药物主要有以下四类：PPI、铋剂、抗菌药物和枸橼酸铋雷尼替丁。有根除Hp适应证的抗菌药物包括克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑。

由于厂家上市前研究的差异，有些具有相同成分的药品并不都有根除Hp的适应证，如成分同为枸橼酸铋钾片(必诺片)的说明书有根除Hp的适应证，而枸橼酸铋钾片(丽珠得乐)的说明书则无根除Hp适应证；成分同为阿莫西林（阿克林、再林、珍棒）说明书有根除Hp适应证，而阿莫西林（阿莫仙、阿莫灵 ）则无根除Hp适应证。

（2）国内超说明书用法根除Hp的药品

目前国内临床根除Hp属说明书外用法的抗菌药物主要有四环素、左氧氟沙星、利福布汀。

【处方分析示例】

门诊处方

处方一：年龄：43岁   性别：女   诊断：十二指肠球部溃疡（Hp阳性）

1.四环素片 750 mg 口服 每日二次

2.甲硝唑片 400 mg口服 每日二次

3.雷贝拉唑肠溶胶囊口服 每日二次

4.枸橼酸铋钾胶囊 220 mg口服 每日二次

5.瑞巴派特片0.1 g口服 每日三次

【处方分析】

①超说明书药物及类别

四环素片（超适应证）

②循证分级情况

美国FDA已经批准四环素与铋剂、甲硝唑以及质子泵抑制剂或者雷尼替丁组成四联疗法用于成人Hp胃肠道感染。Micromedex中关于四环素治疗HP感染的推荐为：有效性等级Class I，推荐级别Class Ⅱa，证据强度Category B。

③指南推荐情况

四环素是一种有效的抗Hp药物，具有较低的耐药率，且价格便宜，FDA批准四环素与铋剂、甲硝唑以及质子泵抑制剂组成经典的铋剂四联疗法（PBMT）用于成人Hp胃肠道感染。但是国内四环素的说明书中并无治疗Hp感染相关疾病的适应证。在国内外指南中，PBMT四联方案被推荐用于根除Hp的一线治疗和根除失败后的补救治疗或者再次治疗。2010年WGO全球指南指出，在克拉霉素的耐药率大于20%的地区，以及未知克拉霉素耐药情况或者克拉霉素不太可能耐药的情况下，推荐PBMT四联方案用于根除Hp的一线治疗，除此之外，也可以用于含克拉霉素根除治疗方案失败的补救治疗，疗程为7天~10天。在2016年更新的Maastricht-5共识中目前推荐，铋剂四联（PPI＋铋剂＋２种抗生素）作为主要的经验性根除Hp治疗方案（推荐７种方案，其中两种方案还有四环素）。

PPI-克拉霉素三联疗法或非铋剂四联疗法失败后，推荐PBMT四联疗法作为二线治疗，在治疗疗程方面，推荐的根除 Hp 方案疗程应延长至 14天，除非更短的疗程(10天) 被证明有效。2016年加拿大指南中，推荐PBMT四联方案用于Hp感染的一线治疗，疗程为14天，四环素用量为500mg 每日四次。两项比较铋剂四联方案与标准克拉霉素三联方案根除Hp治疗有效性的系统性评价的结果表明，相比于标准的三联方案PAC，PBMT四联疗法具有更高的根除率，而且细菌的耐药性对于四联疗法根除Hp的成功率影响更小。同时该指南也推荐PBMT四联方案用于Hp根除治疗失败患者的再次治疗。目前已有将铋剂、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中的新型制剂（Pylera），在全球推广应用。

由于目前我国的克拉霉素耐药率已超过20%~40%，甲硝唑耐药率＞ 60%，左氧氟沙星耐药率已与克拉霉素耐药率相当，标准的三联方案的Hp根除率已远低于80%，延长疗程治疗效果有限，四联疗法方案根除率更高。因此我国2012年更新的Hp感染处理共识推荐PPI+铋剂+2种抗菌药物的四联疗法，PBMT疗法根除率高，疗效稳定，价格便宜，潜在的不良反应可能稍高，四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药性，可以重复应用于补救方案中。PBMT四联方案，经过综合评估后，可以作为初始治疗方案也可以作为初始治疗方案失败后的补救治疗，推荐四环素的用法用量为750mg 每日二次，推荐疗程为10天或者14天。我国相关研究证实，多数方案 14 天疗程才能获得＞ 90% 的根除率。

④剂量推荐范围

四环素片：750 mg 每日二次 或者 500 mg 每日三次

⑤超说明书用药作用机制

四环素是由链霉菌直接产生的，属于广谱、快效抑菌剂，在高浓度时也具有杀菌作用。主要为与细菌核蛋白体30S亚单位在A位特异性结合，从而阻止肽链延长和细菌蛋白质合成；其次还可以引起细胞膜通透性改变，使胞内的重要成分外泄，从而抑制DNA复制。

⑥药物配伍

（1）对于Hp阳性的消化性溃疡，无论是否活动和有无并发症史，均强烈推荐根除Hp。四环素片、甲硝唑片、枸橼酸铋钾胶囊以及雷贝拉唑胶囊构成经典铋剂四联方案，用于根除Hp初始治疗。

（2）瑞普派特片为胃黏膜保护剂，与抑酸剂、根除Hp的抗菌药物合用，以提高溃疡愈合质量和减少复发。

⑦黑框警告

无

⑧禁忌证

（1）对四环素类药物过敏者禁用。（2）妊娠期妇女、婴儿和8岁以下儿童禁用。

⑨注意事项

（1）四环素可使碱性磷酸酶、血尿素氮、血清淀粉酶、血清胆红素、血清氨基转移酶（AST、ALT）的测定值升高。（2）长期用药期间应定期随访检查血常规以及肝、肾功能。（3）由于本品可致肝损害，因此原有肝病者不宜用此类药物。（4）由于本品可加重氮质血症，已有肾功能损害不宜应用此类药物，如确有指征应用时须慎重考虑，并根据肾功能损害的程度减量应用。

⑩用药交代及用药教育

告知患者雷贝拉唑肠溶胶囊、枸橼酸铋钾胶囊、甲硝唑片、四环素片四种药物足量、足疗程、规范化治疗，以免导致根除治疗失败。该患者患有Hp阳性的消化性溃疡，告知患者常规根除Hp疗程结束之后，抑酸剂雷贝拉唑胶囊应该继续使用至消化性溃疡疗程结束。雷贝拉唑肠溶胶囊早、晚餐前各服用一次。枸橼酸铋钾胶囊餐前半小时服用，每次服药后刷牙和舌面、清水漱口，防止舌面着色。甲硝唑餐后服用，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料，以免发生“双硫仑样反应”。四环素宜餐后2h服用，避免与牛奶或其他乳制品、含铁制剂、含铝、钙或者镁的抗酸剂或补充剂同服，以免影响药物的吸收，服用时应饮用足量（约240ml）水，避免食道溃疡和减少胃肠道刺激症状。提醒患者四环素片可能影响口服避孕药的功效，服药期间采用其他方法避孕。