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妊娠哺乳期骨质疏松症用药原则

2021-01-27作者：壹声经验

糖尿病非原创

妊娠哺乳相关骨质疏松症（pregnancy and lactation-associated osteoporosis，PLO）是指妊娠晚期至产后18个月内，尤其是在产后、哺乳早期所诊断的骨质疏松症。PLO的临床表现多为腰背部及髋部疼痛、椎体压缩性骨折，以及骨密度降低。

妊娠哺乳相关骨质疏松症的发病机制与诊断

PLO的发病机制尚未明确，有文献认为，在妊娠期间，为满足母体和胚胎的钙需求，机体代偿反应性增加肠道的钙吸收，轻度增加骨钙吸收。而断奶后母体骨骼将会进行骨实质重建和再矿化阶段，使哺乳期的骨吸收转变为骨重建，脊椎骨密度可以完全恢复。

虽然这种疾病较为罕见，脆性骨折很少发生于妊娠期、哺乳期的年轻女性，但妊娠晚期特别是后3个月或产后早期发生骨痛时，需考虑PLO。由于PLO的临床表现缺乏明显的特征性改变，因此确诊需非常谨慎，必须进行足够充分的鉴别诊断以免误诊误治。

妊娠哺乳相关骨质疏松症的治疗

目前，关于PLO的治疗证据十分有限，没有大型临床试验证实药物或者手术治疗的有效性。国内外文献建议，PLO的治疗主要是在停止哺乳、避免负重的基础上，予以钙剂、活性维生素D、双膦酸盐、降钙素及营养支持等。

1.基础治疗

对于所有经历低创伤性骨折的女性，均应适当地增加钙和维生素D的摄入：钙摄入量应至少120 mg/d，维生素的摄入至少保证25-羟维生素D>50 nmol/L或75 nmol/L以上。保持适当的运动以维持骨量、骨强度，有骨折病史的女性应尽量避免引起骨折的危险因素。

2.药物治疗

对PLO进行药物治疗前，要明确一个概念：断奶后6~12个月骨密度和骨强度可恢复到正常水平，且在已经发生临床骨折的女性仍可恢复。所以药物治疗可以延长至骨密度自发性恢复的期限后。

有许多关于妊娠或哺乳期间予以药物治疗的病例报道。治疗药物包括：降钙素、双膦酸盐、雷奈酸锶、特立帕肽。

（1）鲑降钙素喷鼻制剂长期使用可增加恶性肿瘤的发生，临床已经不再应用。但短期注射用的降钙素制剂仍旧在使用。目前缺乏降钙素在孕妇或哺乳期妇女中的使用经验，故临床医师应权衡利弊谨慎用药。

（2）孕妇及哺乳期妇女使用双膦酸盐的安全性尚未确立，有研究表明它可能通过胎盘影响胎儿软骨发育。一项对78例妊娠期妇女使用双膦酸盐的研究发现，大部分研究对象未见明显异常；3例新生儿在出生后有短暂的低钙血症；1例新生儿患有马蹄内翻足；还有2例新生儿为非骨骼畸形儿。但在非骨骼畸形儿的病例中，除了双膦酸盐，母亲也同时使用了环孢素和柳氮磺嘧啶。因此除了低钙血症外，并不能确定这些不良反应的发生与双膦酸盐的使用相关。另外，静脉注射双膦酸盐时母乳中检测不到该药物。因此，对于此类药物应酌情使用。

（3）与钙离子相似，锶离子可以穿过胎盘，也可分泌进入乳汁。目前没有关于雷奈酸锶用于孕妇的临床资料。但在动物实验中发现，使用大剂量雷奈酸锶治疗，在妊娠期大鼠和家兔的下一代中观察到可逆性的骨作用（包括自发性骨折和矿化延迟）。

（4）地诺单抗可通过胎盘，但其是否出现在乳汁中还未见报道。

（5）特立帕肽的治疗总疗程为18~24个月，因此在育龄期尽量避免使用，但在随后的几年如果骨折发生风险增加可以恢复使用。

因此，我们认为，PLO的治疗可在钙剂、维生素D等一般治疗的基础上，酌情使用降钙素、双膦酸盐等药物。

来源：人卫药学

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