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上期答案
1. 对于大面积食管病变术中操作应注意哪些方面？
答案：明确病灶范围、避免环周切除、黏膜下层合适层面剥离、避免肌层损伤
2. 术后预防狭窄口服激素临床常用剂量？
Yamaguchi口服激素法，术后第3天开始口服30 mg/d，每周递减5 mg，共8周
作者：福建省消化内镜中心 姜雨婷 郑晓玲
全球食管癌年新发60.41万例，年死亡54.41万例，是危害人类健康的重大疾病之一。食管癌在组织类型上分为食管鳞状细胞癌(简称食管鳞癌)和食管腺癌。虽然我国食管癌的组织类型以食管鳞癌为主，但是随着世界范围胃食管反流病的增加，我国巴雷特食管(Barrett′s esophagus，BE)/食管下段柱状上皮化生和食管腺癌的发病率也在增加，同样威胁着人们的生命。本文主要向大家介绍巴雷特（barrett）食管癌相关概念及处理。
Barrett食管癌的定义
肿瘤侵犯黏膜下层时发生转移的概率明显提高，在食管腺癌中的比例为5%~56%，因此，早期Barrett食管癌定义为来源于Barrett食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，不论有无淋巴结转移。因为早期Barrett食管腺癌仅局限于黏膜层，故又称M期癌，根据其浸润深度的不同可分为几种亚型(图1)：
肿瘤侵及食管黏膜上皮层者为M1期癌；
侵及新生黏膜肌层者为M2期癌；
侵及原有黏膜固有层者为M3期癌；
侵及原有黏膜肌层者为M4期癌。
肿瘤侵及黏膜下层者为SM期癌，与M期癌同属于浅表食管癌范畴，根据肿瘤浸润深度将浸润至黏膜下层的上、中、下1/3者分别称为SM1期癌、SM2期癌以及SM3期癌(图2)，其中SM1期癌为肿瘤浸润黏膜下层的深度＜500 μm。
图1 浅表食管癌及早期巴雷特食管腺癌分期模式图
图2 巴雷特食管腺癌黏膜下层浸润分期中 SM1 期癌浸润深度(＜500 μm)模式图
早期巴雷特腺癌的筛查
在我国，食管癌以鳞癌为主，腺癌占5%左右，故针对所有人群进行食管腺癌及癌前病变的筛查效价比不高，国内外食管腺癌相关危险因素及流行病学调查研究显示，巴雷特食管的危险因素包括：
(1)年龄＞50岁；
(2)男性；
(3)有巴雷特食管家族史；
(4)长期胃食管反流症状(＞5年)；
(5)重度吸烟史；
(6)肥胖(BMI＞25 kg/m2或腹型肥胖)。
而巴雷特食管腺癌的危险因素包括：
(1)年龄＞50岁；
(2)巴雷特食管的长度进行性增加；
(3)向心性肥胖；
(4)重度吸烟史；
(5)未使用质子泵抑制剂；
(6)未使用非甾体消炎药以及他汀类药物。
故推荐在食管鳞癌调查问卷的基础上：
(1)对需要进行食管鳞癌胃镜筛查的患者，应注意有无巴雷特食管以及可疑食管腺癌的病变；
(2)对于不在鳞癌筛查范围内但具有3条及以上巴雷特食管或食管腺癌危险因素者，应进行胃镜筛查。
早期巴雷特食管腺癌的诊断
早期食管癌患者临床上多无任何症状及体征，发生于巴雷特食管者可有长期胃食管反流症状，诊断上依赖于有资质医师的规范化胃镜检查，可疑病变的活检组织病理学为诊断的依据，其主要诊断技术包括：
色素内镜、电子染色内镜及放大内镜
推荐对于可疑巴雷特食管和食管腺癌宜采用靛胭脂或冰醋酸(浓度1.5%~2%)喷洒染色，使病变显露，从而进行靶向活检，提高诊断率。
超声内镜(EUS)检查
推荐对可疑早期食管癌予以EUS检查，评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况，以此来指导临床治疗方案的选择。
CT、PET－CT等影像学检查
NCCN食管癌指南建议，在诊断食管癌过程中做EUS检查前宜行CT和/或PET－CT，以此来判定对肿大的淋巴结是否需要行EUS－FNA检查。
推荐早期食管腺癌及癌前病变的内镜下分型采用巴黎分型（图3）。
(1)0－Ⅰ型(隆起型)：0－Ⅰp型，带蒂息肉型；0－Ⅰs型，无蒂息肉型。
(2)0－Ⅱ型(平坦型)：0－Ⅱa型，平坦隆起型；0－Ⅱb型，完全平坦型；0－Ⅱc型，平坦凹陷型。
(3)0－Ⅲ型(凹陷型)：病变凹陷较深，病变覆盖整个凹陷面。
在临床实践中，早期Barrett食管腺癌常有以下3个指征。
(1)位于食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）右前方（12~2点钟方位）；
(2)发红；
(3)食管下段的栅状血管透见降低。
其白光下形态大致表现为4种类型（见图4）
图3 早期巴雷特食管腺癌内镜下巴黎分型模式图
图4 早期巴雷特食管腺癌的白光内镜下形态 1A：三角形发红；1B：贲门糜烂型；1C：息肉样隆起型；1D：混合型
巴雷特食管腺癌的处理
对于早期巴雷特食管腺癌、高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)，建议行EUS检查评估病变浸润深度及淋巴结转移情况，并予以内镜下根治切除治疗；
内镜下根治切除治疗
包括内镜下高频电圈套器切除术、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。
EMR对治疗伴有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管及其早期腺癌是安全有效的，目前采用的EMR技术已日趋多样化，如：标准EMR(黏膜下注射法黏膜切除术)、透明帽辅助法黏膜切除术(EMR with a cap, EMRC)、结扎式EMR术(EMR with ligation, EMR－L)、分块黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)等。但EPMR由于分片切除病灶，切下的小片组织由于受电凝等作用后常影响进一步的病理评估，故病灶大于2cm时不推荐行EMR治疗。
对于直径≥2cm的病灶采用ESD治疗可获得完整切除，有利于术后的病理评估，更好地确定治疗疗效以及是否需要进一步治疗。食管ESD基本流程包括：标记→黏膜下注射→黏膜预切开→黏膜下剥离→创面处理。如果病变侵入黏膜下层、病变直径大于1.5cm，或难以分离黏膜下层与黏膜，那么推荐行ESD，之后再对剩余的Barrett食管行射频消融。
针对长度在4cm以上的环周型病变，可行隧道式黏膜剥离术，主要是在环形切开上下缘后，从上缘向下进行隧道式剥离，即先从黏膜下剥离使内镜直接从远端环切口穿出，再沿隧道两侧剥离黏膜，直至完全剥离病变。该方法克服了食管环周病变经典ESD切除后无法对切缘进行精确评估的缺点，但术后容易出现食管狭窄，术前应与患者和/或家属说明此情况。
内镜下毁损治疗
消融技术主要包括射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)、冰冻疗法(cryotherapy)、氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)。
（1）已有文献报道射频消融对于伴有或不伴有高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)的巴雷特食管有较好疗效。
（2）光动力疗法一度被报道对于伴有或不伴有高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)的巴雷特食管有非常好的疗效，但近来的研究却提示其对食管癌的长期疗效并没有预料中的效果，有研究提示该方法治疗伴有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管后有大约1/3患者会发生食管狭窄。
（3）冰冻疗法对于伴有或不伴有高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)的巴雷特食管、早期巴雷特食管腺癌患者是一种安全而又易于耐受的治疗方法。
内镜下治疗的常见并发症及处理方法
早期食管癌及癌前病变内镜下治疗的并发症主要包括出血、穿孔以及食管狭窄。对早期食管癌及癌前病变内镜下治疗并发症处理的原则为首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗和（或）放射介入治疗。常用的技术包括内镜下电凝止血、钛夹止血、钛夹封闭穿孔、内镜下病变再次切除、内镜下食管狭窄扩张治疗以及糖皮质激素治疗等。
早期巴雷特食管腺癌内镜治疗疗效评价
(1)整块切除 (en bloc resection) ：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。
(2)完全切除/R0切除(complete resection/R0 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和基底切缘无肿瘤残留。
(3)不完全切除/R1切除 (incomplete resection/R1 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和/或基底切缘无肉眼可见肿瘤残留，但显微镜下可见肿瘤残留。
(4)残留切除/R2切除 (residual resection/R2 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和/或基底切缘有肉眼可见的肿瘤残留。
(5)Rx切除 (Rx resection)：由于血凝块或分块切除的影响，无法进行标本切缘评估时称为Rx切除。
(6)内镜下完全治愈：①属于R0切除；②黏膜内癌或黏膜下层浸润深度不超过500 μm(SM1期)的黏膜下癌；③无脉管浸润；④组织学类型为高、中分化。
(7)残留 (residual) ：术后6个月以内在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。
(8)局部复发 (local recurrence) ：手术6个月以后在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。
出现以下情况建议追加内镜或外科手术
(1)切除标本的侧切缘阳性者建议再次行内镜下治疗或外科手术治疗。
(2)有以下任意 1条者均建议追加外科食管癌根治手术：①切除标本基底切缘阳性；②浸润至黏膜下层 500 μm以上 (SM2期及更深) ；③脉管侵袭阳性；④低分化及未分化癌。
小结
BE是食管腺癌唯一被公认的癌前病变，BE的筛查、诊治是预防食管腺癌的关键所在，对有3条及以上巴雷特食管或食管腺癌危险因素者，应进行胃镜筛查，明确为早期巴雷特食管腺癌、高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)应行内镜下切除伴或不伴毁损治疗。
原创内容，转载须授权
姜雨婷
福建省消化内镜中心
医师 医学硕士
福建省消化内镜分会老年学组委员
福建省消化内镜分会小肠疾病学组委员
擅长：胃肠镜诊疗，胃肠道息肉内镜下切除治疗，早期消化道肿瘤内镜下诊治，放大胃镜早癌精查、消化道出血内镜下诊治等。
郑晓玲教授
福建省消化内镜中心
主任医师 医学博士 福建医科大学博士生导师
中华医学会消化内镜学分会第八届青年委员会委员；
中华医学会消化内镜学分会第八届委员会微创减重治疗协作组委员
《中华消化内镜杂志》通讯编委
福建省医学会胃肠肿瘤预防专委会副主任委员
福建省医学会消化内镜分会副主任委员
福建省海峡医药卫生交流协会消化内镜学分会副会长
福建省抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会副主任委员
福建省海峡医药卫生交流协会胃肠道间质瘤分会常务委员
1. 早期barrett食管腺癌内镜治疗术后评价为R1或R2切除该如何处理？
2. 哪些情况是barrett食管腺癌的高危人群？
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