随着CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗成为HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的基石方案，其经治后耐药的临床管理日趋复杂。李曼教授表示，后CDK4/6抑制剂时代的排兵布阵主要基于三重考量：

首先，依据患者疾病特征筛选治疗路径。 对于疾病进展相对缓慢、肿瘤负荷较低的患者，应优先考虑后续内分泌治疗策略；而对于疾病进展迅速、合并高肿瘤负荷内脏转移的患者，内分泌治疗可能难以胜任，需选择化疗或以ADC类药物为主的治疗方案。这一人群选择逻辑，体现了个体化治疗的核心原则。

其次，树立"基因检测先行"的理念。 对于适宜接受内分泌治疗的后线人群，应在治疗前进行基因检测，明确是否存在PI3K突变、ESR1突变、BRCA1/2突变等关键耐药靶点。检测结果直接指导靶向抑制剂的选择，包括PI3K抑制剂、AKT抑制剂、口服SERD类药物以及PARP抑制剂等。检测先行，已成为后CDK4/6抑制剂时代治疗决策的重要前提。

再者，基于循证证据实现精准人群筛选。不同靶点的发现带来了不同的靶点抑制剂，使得人群筛选成为必要。尽管同为PI3K/PAM通路突变，不同临床情境下的治疗选择需要严格依据临床研究入组条件加以区分。例如，按照INAVO 120研究设计，辅助治疗期间或停用他莫昔芬12个月内进展且伴PI3K突变的患者，可选择伊那利塞联合CDK4/6抑制剂和氟维司群；而对于AI耐药人群，INAVO 120与CAPItello-291研究均提供了PI3K抑制剂或AKT抑制剂联合内分泌治疗的循证支持。值得注意的是，对于CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗后进展且伴PI3K突变的患者，可参照CAPItello-291研究入组特征选择卡匹色替联合氟维司群，而INAVO 120研究未纳入此类人群，故不宜选用PI3K抑制剂联合CDK4/6抑制剂方案。综上，即使具有相同的靶点突变，可选策略仍需要依据循证学证据精准甄别。

如果去年可视为PI3K抑制剂的元年，今年则标志着口服SERD类药物时代的到来。随着AMEERA-3临床研究数据的公布，2026年6月，依仑司群作为中国首个口服SERD类药物获批上市，用于内分泌耐药、伴ESR1突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌的单药治疗，并在单药基础上联合阿贝西利也获得了适应证，为中国患者带来了新的治疗选择。但是，口服SERD类药物的井喷式发展也带来了相应的临床问题。

从循证数据来看，AMEERA-3临床研究显示，依仑司群单药在ESR1突变人群中的无进展生存期接近6个月，虽绝对数值有限，但与化疗相比并不逊色。所以，单药口服SERD为ESR1突变人群提供了一种有效选择，但更值得期待的是在此基础上的"加法"探索。

目前，依仑司群联合CDK4/6抑制剂在AI耐药及CDK4/6抑制剂经治后伴ESR1突变的人群中已取得近一年的无进展生存期。2026 ASCO年会中，吉雷司群联合依维莫司的探索也呈现出较好的无进展生存获益，且联合方案耐受性良好。然而，口服SERD类药物的最佳联合搭档是CDK4/6抑制剂、依维莫司，还是PI3K抑制剂？目前尚无定论，相关研究数据尚在路上，有待更多循证医学证据加以回答。

此外，随着治疗线数增加，ESR1与PI3K双突变的比例显著上升：一线治疗中双突变比例仅为4.4%，而二线及三线治疗中可高达17.1%。尽管CAPItello-291、AMEERA-3及INAVO 120等研究已对双突变人群有所探索，但各研究纳入病例均不足50例，目前尚难以明确何种组合方案更具优势，仍需要进一步研究为临床提供明确答案。

相较于三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌，HR+乳腺癌属于免疫"冷肿瘤"，免疫细胞浸润较少，对免疫治疗的敏感性偏低。如何将此类肿瘤从"冷"转"热"，是当前探索的核心命题。将免疫治疗与化疗、靶向治疗或抗血管生成药物联合，以激活免疫应答，可以在一定程度上提升疗效。

在此背景下，本次会议中开展的《乳腺癌免疫治疗中国专家共识》讨论，正致力于为这部分患者的免疫治疗选择提供方向性建议。共识将围绕免疫治疗介入时机、适宜人群筛选以及不良反应管理等多个关键问题，凝聚专家意见，为临床中尚存争议的议题给出指引。希望通过共识的制定与推广，更好地服务于乳腺癌免疫治疗人群的临床实践。