来源：公众号南山呼吸

2019年9月，欧洲呼吸学会(ERS)、美国胸科学会(ATS)联合在线发表最新版重症哮喘管理指南。这是ERS/ATS自2014年以来首次对重症哮喘管理指南的更新。我国呼吸病学专家沈华浩教授是参与本次新版指南修订的中国学者。

近年来，重症哮喘领域迅速引进新型治疗方式，特别是在重症嗜酸性粒细胞性哮喘治疗方面，多种新的生物治疗方式获批，在此背景下，ERS/ATS重症哮喘工作组于2017年启动重症哮喘指南的修订，就旧版指南中未涉及的6大问题做出评估和推荐。新版指南针对6个问题总结了治疗方法的获益和风险、结论、未来研究需求和其他考量、其他哮喘指南相关推荐、ERS/ATS推荐以及工作组点评。而旧版指南侧重以文献综述的形式阐述重症哮喘的定义、讨论哮喘可能的表型及治疗。相比而言，2019版较2014版结构更清晰、内容更全面、治疗指向性和实用性更强。

  一  2019版ERS/ATS重症指南更新

1. 成人和儿童（>5岁）重症哮喘患者是否可应用抗IL-5单抗？ 

推荐：建议控制不佳的成人重症嗜酸性粒细胞性哮喘患者应用抗IL-5和抗IL-5Rα作为附加治疗（有条件推荐，因不同的抗IL-5治疗的研究提供的证据质量不同）。

2. 生物标志物可否用于指导成人和儿童重症哮喘患者抗IL-5单抗或抗IL-5Rα单抗治疗（可选生物标志物为FeNO，血或痰嗜酸性粒细胞水平，血清骨膜蛋白水平）？

推荐：建议血嗜酸性粒细胞水平 ≥150/μl作为成人重症哮喘启动抗IL-5治疗的cutoff值（有条件推荐，低质量证据）。

3. 除IgE水平以外，其他生物标志物可否用来指导成人或儿童重症哮喘患者抗IgE单抗治疗（可选生物标志物为FeNO，血或痰嗜酸性粒细胞水平，血清骨膜蛋白水平）?

推荐：建议血嗜酸性粒细胞水平≥ 260/μl 及FeNO (≥19.5 ppb) 作为成人或青少年 (>12 岁)重症过敏性哮喘患者考虑IgE治疗的cutoff值（有条件推荐，低质量证据）。

4. 成人和儿童重症哮喘患者是否可应用长效吸入性LAMA？

推荐：对于接受GINA4-5级治疗或NAEPP5级治疗后仍然控制不佳的儿童（6-11岁）、青少年和成人重症哮喘患者，建议吸入噻托溴铵治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

5. 成人和儿童重症哮喘患者是否可应用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素，克拉霉素）？

推荐：对于GINA第5级或NAEPP第5级治疗后症状持续或控制不佳的成人重症哮喘患者，有条件地建议试用大环内酯类药物长期治疗，以减少哮喘急性发作。控制不佳的儿童和青少年重症哮喘患者则不建议应用大环内酯类药物长期治疗（有条件推荐，低质量证据）。

6. 成人和儿童重症哮喘患者是否可应用抗IL4Ra单抗？

推荐：建议对重症嗜酸性粒细胞性哮喘成年患者给予抗IL4/13治疗，而对于严重激素依赖性哮喘患者，无论血浆嗜酸性粒细胞水平，均可给予抗IL-4/13治疗（有条件推荐，低质量证据）。

  二  2019版ERS/ATS重症同其他相关指南对比

注：有条件推荐显示医生向患者做全面知情告知后，不同患者对治疗与否会做出不同的治疗选择，而强烈推荐则显示大多数知情患者会选择干预。

专家点评

时隔5年，我们终于迎来了ERS/ATS重症哮喘国际指南的更新。本指南在重症哮喘治疗管理方面6个问题给出了相应推荐，但同时需要做以下考量：

1. 在哮喘控制效果和改善生活质量方面，不同抗IL-5治疗方法的数据不同，适用的嗜酸性粒细胞水平不同，应开展相应的头对头研究。由于青少年和儿童中的研究数据有限，因此该人群暂不推荐应用抗IL-5治疗。

2. 未来应评估血嗜酸性粒细胞水平和FeNO水平单独或联合急性加重、肺功能、AQLQ和哮喘控制等多方面对治疗反应的预测能力。

3. 血嗜酸性粒细胞水平或FeNO值低于cutoff值的患者依然可从奥马珠单抗治疗中获益，且这些cutoff值主要来源于单项研究，每个亚组的患者人数有限，因此依赖血嗜酸性粒细胞水平或FeNO的cutoff 值做治疗决策应谨慎。

4. 噻托溴铵对儿童和青少年重症哮喘患者严重急性发作的益处需大样本长期队列研究验证。

5. 大环内酯类药物长期治疗可降低哮喘发作风险，但在减少严重发作或住院方面，尚无结论性的证据。哮喘患者使用大环内酯类1年以上的获益和安全性尚不确定。

6. 抗IL-4/13单抗可显著减少中重度控制不佳哮喘的发作，能有效降低重症OCS依赖性哮喘患者OCS使用剂量，还能改善肺功能，哮喘控制和生活质量。血嗜酸性粒细胞水平较高者改善更多。由于儿童和青少年患者中的研究数据有限，故不推荐此人群使用。

7. 鉴于生物靶向药物的高昂价格，临床医生在应用前，除了考虑药物对哮喘治疗的获益外，还要仔细权衡这类药物的成本效益、治疗的可及性等。

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编辑 王文熙 | 责编 黄庆晖