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作者：广州医科大学附属第三医院 张永霞

瓣膜性心脏病是全世界心血管疾病发病和死亡的主要原因，由此产生的疾病负担预计在未来几十年只会增加。心脏有四个瓣膜：三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和主动脉瓣。瓣膜会随着每一次心脏的跳动，完成一次开启和关闭，如果瓣膜因为某些原因不能正常的开启或关闭，就会影响血液的正常流动，从而影响全身正常的供血。心脏瓣膜的开放或关闭功能障碍，影响血液的正常流动，我们称为心脏瓣膜病。

全球常见的瓣膜病变是风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄疾病、二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全，而在发达国家，主动脉瓣狭窄疾病更为普遍。主动脉瓣疾病占所有瓣膜性心脏病死亡的61%，而二尖瓣疾病占15%。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》，2019年，中国主动脉瓣反流患者约390万，二尖瓣反流患者约1060万，三尖瓣反流患者约910万。

大致概括来说，有两种原因可以导致心脏瓣膜病：先天性因素和获得性因素。

1.先天性因素分为家族遗传和发育障碍

家族遗传也就是基因里面携带异常基因，这是不可抗力，例如马方综合征。只能通过治疗就延缓疾病发展，减少并发症的发生以及延长寿命。

发育障碍指的是胎儿在母体内受营养不足、射线影响、毒品影响等导致心脏瓣膜发育障碍。要求孕妇要定期孕检、个人生活也要保持良好，远离毒品、远离射线。

2.获得性因素包括但不限于风湿热、老年自然退化、黏液样变性、类癌瘤、结缔组织病变、感染史、心脏病变等。

根据起病原因、患病年限、所累及的瓣膜不同，瓣膜性心脏病的症状也有所差异。

早期常常表现为活动耐力的下降、体力活动后出现心前区不适、心慌、胸闷、气短等心脏功能下降的表现；晚期可表现为呼吸困难和心力衰竭。

主动脉瓣病变后期可出现劳力性呼吸困难，疾病初期只有在剧烈活动后出现心慌、气短，以后随着病情加重，轻微活动甚至休息时也会出现呼吸困难，我们称之为劳力性呼吸困难。

二尖瓣病变后期还可见阵发性夜间呼吸困难，患者常在熟睡时憋醒，被迫坐起；二尖瓣和三尖瓣病变后期还可见颈静脉过度充盈、肝脏肿大、腹水、下肢浮肿等心力衰竭的表现；还可能会出现咳嗽、咯血、心律失常、头晕、肢体麻木、意识不清等。

根据2019年中国心血管健康与疾病报告的数据显示，心脏瓣膜病相关的外科手术占心外科手术量的29%。而随着微创技术的普及、经导管瓣膜病治疗技术的不断发展和改进，以及人工瓣膜技术的日臻完善和新材料的出现，超声心动图在心脏瓣膜病领域的重要价值日益凸显。

是否需要手术？

一旦发现了心瓣膜病需要由医生评估是否需要手术治疗。一般从两个方面进行评估:

1. 瓣膜病是否引起了心脏的扩大?是否发生了心衰?

2. 瓣膜病的狭窄或者是反流的严重程度怎样?

可以观察不手术的瓣膜病：

没有引起心脏扩大的瓣膜病；引起了心脏扩大但病变程度比较轻的瓣膜病。

观察期注意事项：

1.从早期没有明显症状，到有一定的胸闷症状，再发展到晕厥，心脏瓣膜病有一个较长的过程。患者需要注意及时发现病变，及时治疗就能拥有很好的预后。

2.定期进行心脏彩超检查。如果心脏功能正常就只需要3~5年再复查;如果心脏彩超发现主动脉瓣狭窄但程度很轻，就要每年复查心脏彩超并随访，而且要避免剧烈运动，避免细菌感染，更要控制高血压。

3.一旦发现心脏瓣膜病通过综合评估需要马上手术，不解决瓣膜病变的问题，势必导致心脏病变的进一步加重。

需要手术的瓣膜病

瓣膜病变比较严重，引起血流动力学的障碍，射血不足或心脏增大。医学上一般分为轻、中、重或者是极重，到了中度以上就要考虑手术，例如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣损坏、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣病变等。

手术的禁忌证：

1.风湿活动未被控制或控制不足3个月;

2.心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期患者，心功能有所改善,仍争取手术;

3.肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者;

4.细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。

可分为采用传统的胸骨正中切口手术（1.0时代）、微创外科（小切口）瓣膜手术（2.0时代）、经导管瓣膜介入治疗（3.0时代）。心脏瓣膜介入治疗应用最为广泛具有损伤小、手术安全性高等特点。

目前心脏瓣膜介入治疗按照原理可以分为三类：

①球囊扩张术：采用一个可膨胀的球囊，通过导管输送到狭窄的瓣膜进行扩张，撕开瓣叶在交界处的粘连而不损伤瓣叶，因此可以治疗狭窄却不导致瓣膜反流。代表技术为经皮二尖瓣球囊扩张及经皮肺动脉瓣球囊扩张；

②经导管瓣膜置换术：其原理是将一个三叶的生物瓣缝合在一大金属支架上构成了介入瓣膜，然后将该介入瓣膜压缩到输送导管，将之放置在病变的瓣膜处，套在病变的瓣膜里，从而实现对原先病变的瓣膜的功能替代；

③经导管瓣膜修复术：是基于外科手术的基本术式的原理，采用特殊的可压缩器械，经导管输送到病变的瓣膜位置，对瓣膜进行形态结构修复，主要包括瓣叶修复、瓣环环缩及人工腱索植入等技术。

经导管瓣膜修复和置换已成为主动脉瓣和二尖瓣型心脏病患者治疗的基石。下图经导管瓣膜疗法获得美国食品药品监督管理局 （FDA）批准：

术后注意事项：

1.术后注意伤口的护理：正常情况下，在手术后的两周病人就可以洗澡了，但是只能洗淋浴。在洗澡的时候不要对刀口及其周围做搓或擦的动作，洗完以后用消毒药水清洁一下刀口。如果刀口异常，或者患者出现发热的情况，马上去医院检查，避免炎症的出现。

2.手术后6个月内的注意事项：手术后的三个月是身体恢复的最主要阶段，3个月后可以适当加强运动。但是如果在活动的时候出现了心脏不适的情况，一定要马上休息，也要适当地减少活动量。

3.饮食方面的注意事项：增加营养，低盐少油，戒烟酒类或者咖啡等刺激性食物。

4.用药方面的注意事项：术后需要继续服用的药物，不可以私自的增减和停药的。在服药的过程中出现特殊情况要立即去医院就诊，定期也要复诊。

来源：好医术心学社