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遇到高血栓负荷的STEMI患者，如何有效开通闭塞冠脉，减少慢血流及无复流的发生？血栓抽吸，怎么做效果更好？直接还是延迟支架置入？哪些药物能帮助改善心肌灌注？
本专题我们一次说个清楚。
作者：中国医学科学院阜外医院深圳医院 刘强 左辉华
血栓抽吸的效果与这几个因素有关
血栓清除的方法包括机械抽吸、手动抽吸及远端保护装置，国内临床上最常使用的是手动血栓抽吸装置。
近期的几项关于血栓抽吸的大型临床试验显示，血栓抽吸未能改善心肌组织灌注，也未改善患者的临床预后，而且常规血栓抽吸与介入治疗后30 d内卒中发生率增加相关，因此指南不推荐STEMI患者急诊冠脉介入治疗中常规使用血栓抽吸。
但是，临床上缺乏针对高血栓负荷状态下STEMI患者血栓抽吸的大型临床研究，对该类患者急诊冠脉介入治疗中充分的血栓抽吸可能获益。
血栓抽吸的效果与罪犯病变的特点、术者操作的规范及熟练程度以及抽吸装置本身有关。
罪犯病变处血栓负荷的大小、血栓成分的质地(是否已机化)和冠状动脉解剖特点等是影响血栓抽吸治疗效果的重要因素。对于罪犯血管存在明显迂曲、成角和钙化等病变以及血管床发育细小时，血栓抽吸导管不易通过，可能会造成抽栓失败。
在进行血栓抽吸操作时，术者应多次、反复抽吸，且每次抽吸后应在负压下撤出体外，进行肝素盐水冲洗，以免进入抽栓导管内的血栓再度脱落引起栓塞。血栓抽吸时，在导管头端接近病变闭塞段时即应开始负压吸引，送至远段血管时应注意保持负压抽吸，并且在抽栓导管撤出过程中应继续保持负压，避免血栓脱落引起医源性栓塞。
血栓抽吸导管本身也存在一定的局限性，如能进一步改进通过性，提供不同口径的抽吸导管种类，联合使用不同口径的血栓抽吸装置可能进一步提高血栓抽吸的效果。
总之，反复的血栓抽吸，尽可能多的清除血栓或富含血栓及斑块碎片的血液是改善高血栓负荷患者冠脉灌注的关键。
这些药物有助于改善冠脉灌注
在血栓抽吸过程中及血栓抽吸后联合冠脉内给药能进一步提高血栓抽吸的效果，改善冠脉灌注。临床上最常使用的是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）包括单克隆抗体，如阿昔单抗；肽类抑制剂，如依替巴肽；非肽类抑制剂，如替罗非班。
MULTYSTRATE研究提示不同类型的Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂之间在临床效果上没有太大的差异。目前国内最常使用的GPI是替罗非班。GPI 通过抑制血小板聚集最终唯一通路 GPⅡb/Ⅲa 受体，从而发挥更直接、全面、有效的抗栓作用。多项研究表明冠状动脉内应用 GPI 是安全有效的， GPI 有降低血栓负荷、改善微血管灌注、减少终点事件发生的作用。
我们知道，冠脉介入治疗中可能出现冠脉痉挛情况，而STEMI患者由于全身的应激状态及局部的炎症高反应状态，更易出现冠脉痉挛，与病变及介入操作均有关，同时还存在冠脉微血管的损伤。因此，冠脉内除了使用静脉抗血小板药物外，还可联合使用血管扩张剂，如维拉帕米、硝普钠，对减少无复流现象的发生均有一定的疗效。
维拉帕米是钙离子拮抗剂中最常用的治疗无复流的药物，可减轻微血管损害，有效改善心肌灌注，改善血管功能。
硝普钠主要通过舒张微血管、调节内皮功能、抗血小板黏附及抑制炎症反应，从而降低微血管的损伤、改善微循环的血流灌注，是临床上治疗无复流的常用药物。
尼可地尔是一种含有硝基结构的烟酰胺类化合物，具有类硝酸酯和三磷酸腺苷敏感性钾（K+-ATP）通道开放作用，可以同时扩张心外膜下冠状动脉及其微血管。静脉或冠状动脉内应用均可降低STEMI患者急诊冠脉介入术后无复流的发生率，且安全性较好，对血压影响相对小。
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