万静教授：心衰的患者在临床急性发作期，特别是急性期，β受体阻滞剂的使用要非常慎重。我们需要让患者在相对比较“干”的时候，再使用β受体阻滞剂。因为β受体阻滞剂在急性心衰的时候使用是有限制的，此时如果患者心率快，则会从小剂量的β受体阻滞剂滴定开始使用，看患者是否能够耐受。

对于这些患者，待其心衰稳定后，如心率未达标，未到70次/分以下，同时患者血压偏低，不能耐受小剂量β受体阻滞剂治疗，这个时候我们联合伊伐布雷定，是一个很好的治疗选择。而且我们在临床上也碰到这样的心衰患者，由于血压偏低，无法增加β受体阻滞剂的剂量，但患者又合并心率快，达不到治疗的标准，我们常常选择以伊伐布雷定来进行联合治疗。

进一步来说，患者的心衰症状稳定时，我们还是会希望先将β受体阻滞剂加量，因为它是有独特药物机制的阻滞剂，且在心衰患者中一部分患者合并窦房结功能不全，需要慎用伊伐布雷定，如果能够通过加量β受体阻滞剂来控制患者的心室率，我们就可以相应地减低伊伐布雷定的剂量。

但是如果患者血压偏低无法且增加β受体阻滞剂剂量，即β受体阻滞剂剂量的上升空间有限，此时我们就会稳定的使用伊伐布雷定，让患者的病情得到进一步的控制。因此，什么时候去增加β受体阻滞剂、什么时候去增加伊伐布雷定的剂量，一定要根据患者的心室率的控制以及血压的情况来决定，如果血压维持得很好，可以考虑将β受体阻滞剂加量，但如果血压无法维持在理想水平，并且为窦性心动过速，此时可以考虑使用小剂量的β受体阻滞剂，联合伊伐布雷定；又或者患者在使用β受体阻滞剂的时候出现一些并发症，比如说出现严重的房传导阻滞，或者出现支气管哮喘，此时也先要考虑使用伊伐布雷定来控制患者的心室率，使患者的心室率达到我们治疗要求的标准。

万静教授：一般来说慢性心衰患者急性发作之后，临床治疗的目的是控制病情，使之再次进入并维持稳定状态，再用药物来控制心衰症状，防止再一次急性发作。对于心衰的患者，我们在治疗评估的过程中会非常注重再住院率的高低。这些患者可能会出现反复的急性发作，反复的入院，这将增加患者的经济负担，也增加了患者的痛苦。对于慢性心衰的患者来说，在急性发作之后应对其使用的药物方案进行及时调整。如果这个患者不需要通过静脉用药或使用血管活性药物，血流状态稳定，端坐呼吸症状缓解，能够开始做一些体力活动的时候，那么我们可以认为患者处于一个稳定期，就可以开始使用相应药物进行治疗了。

在药物治疗的过程中，我们仍然要按照指南的推荐和我们临床的经验相结合，对于这些血压比较低的患者，或者是β受体阻滞剂不能耐受，有禁忌证的一些患者，指南推荐临床应用伊伐布雷定是明确的。将心室率控制在70次每分以内，目的是改善患者的症状，防止患者再次急性心衰发作再住院。

那么还有一种情况就是患者心衰症状稳定之后，开始用小剂量的β受体阻滞剂，此时患者血压低，不能耐受β受体阻滞剂的加量，心率还是控制不到70次每分以内，此时就需要联合伊伐布雷定来控制心室率，改善心衰的症状。但是大家同时要注意一个问题，有的时候心跳增快是一种代偿机制，由于心衰，心输出量会下降，无法满足患者外周的灌注，所以才会增快心率来代偿性地满足患者的外周灌注。如果严格地心室率控制在较低水平，患者可能反而会出现一些灌注不足的症状，这时也需要对药物使用进行调整，所以用药方案一定要顺势而为，我们要找到根本的病因，进行药物整个方案的调整和修改。在这样的基础之上，决定哪种药物的使用非常关键，伊伐布雷定作为一个窦房结抑制剂，没有太多的副作用，对血压的影响比较小，对于这一类心衰的患者是有一定的应用前景的，它能否代替β受体阻滞剂来控制患者的窦性心动过速，还需要更多的临床RCT研究去证实，也需要更多的现实中的临床治疗方法，或者临床病例观察的积累去进行进一步的判断。