WOEST研究⁴表明，以华法林为基础的双联治疗方案 (VKA + P2Y₁₂抑制剂) 与三联治疗 (VKA+P2Y₁₂ 抑制剂+阿司匹林) 相比可显著减少大出血事件且不增加血栓栓塞事件。

ISAR TRIPLE研究⁵中，三联治疗6周与6个月具有相似的出血和血栓事件发生率。这表明，临床较短时间三联抗栓治疗并不增加血栓栓塞风险。

随后，4项NOAC的随机对照研究 (RCT) (PIONEER AF-PCI利伐沙班、RE-DUAL PCI达比加群、AUGUSTUS阿哌沙班和ENTRUST-AF PCI艾多沙班) 相继完成^6-9，证实与基于VKA的三联抗栓方案相比，基于NOAC的双联治疗方案在有效性方面无显著差异，安全性更好。

在4项研究中，有三项从PCI到随机化的平均时间为1-2天，而AUGUSTUS中，是从PCI或ACS到随机化的平均时间，约为1周（图1）。

对RE-DUAL PCI研究中的数据进行界标分析¹⁰，结果显示，在术后前30天内两种剂量的达比加群双联治疗（150mg和110mg BID）较VKA三联治疗的出血风险更低。在VKA组中停用阿司匹林后，达比加群110mg的出血风险仍然较低，达比加群150mg的出血风险相似（图2）。

在RE-DUAL PCI 中，达比加群双联治疗组的患者接受阿司匹林治疗平均仅1.6 天，两种剂量的达比加群双联治疗均有早期净临床获益，且150mg达比加群的栓塞事件未增加。

AUGUSTUS研究的事后分析显示¹¹，对于ACS或PCI术后的房颤患者，在联用阿哌沙班+P2Y₁₂抑制剂的基础上，使用阿司匹林且最多至30天是合理的。与VKA相比，随机分组到30天和30天到6个月内，阿哌沙班具有更好的安全性，更好或相似的疗效。

北美专家共识建议所有进行PCI的患者在围术期（住院到出院后最多一周）使用阿司匹林。对于高血栓风险和低出血风险的患者，三联治疗可以延长至1个月¹²。

同样的，欧洲指南推荐将NOAC双联治疗作为大多数患者PCI术后的默认策略。对于近期ACS或PCI术后的房颤患者，特别是缺血事件风险增加的患者，至少需要短期的三联治疗（例如≤1周），最长延迟至1个月¹³。

在ACS或PCI的房颤患者中，在考虑抗血栓治疗的使用和持续时间时，需仔细权衡缺血性卒中/体循环栓塞、冠脉缺血事件和出血的风险。当出血风险和缺血风险都很高时，出血风险对临床结局的影响更大²。三联治疗的持续时间取决于不同的临床情况，从非常短 (≤1周) 到常规最多使用1个月，应尽可能的缩短三联治疗时间以减少出血风险。

在4项NOAC的研究中，大部分 (88%) 患者使用的是氯吡格雷，因此，P2Y₁₂抑制剂应优选氯吡格雷²。使用普拉格雷的患者数量非常有限 (PIONEER AF-PCI为1.3%，AUGUSTUS为1.1%，ENTRUST-AF PCI为0.5%，RE-DUAL PCI中排除)。在一项小型观察性研究中，基于普拉格雷的三联疗法的出血风险高约4倍。因此，普拉格雷不应用于接受PCI的房颤患者。替格瑞洛的数据也很有限（PIONEER AF-PCI为4.3%，RE-DUAL PCI为12.0%，AUGUSTUS为6.2%，ENTRUST-AF PCI为7.0%）。替格瑞洛的出血风险高于氯吡格雷，其使用应仅限于血栓形成风险高的患者，如ACS和行复杂PCI的患者，在围PCI期后停用阿司匹林，此时联合使用替格瑞洛与NOAC。

4项NOAC的研究表明，NOAC+ P2Y₁₂ 抑制剂的双联治疗与VKA的三联治疗相比，降低了出血风险，且出血风险的降低是由于NOAC而不是VKA或省略阿司匹林。

指南和共识均建议，联合治疗方案中，抗凝药物优选NOAC。但应使用批准的NOAC房颤卒中预防 (SPAF) 剂量（即达比加群110/150mg BID，利伐沙班20mg QD，阿哌沙班5mg BID，艾多沙班60mg QD），并应遵循剂量减少标准。利伐沙班15mg QD的疗效尚不确定²。

PIONEER AF-PCI 是唯一一项没有使用SPAF批准剂量的研究。研究中利伐沙班双联治疗的剂量为15/10 mg QD，三联治疗的剂量为2.5mg BID。10mg和2.5mg利伐沙班未在中国批准用于SPAF，且15 mg/10 mg仅在小样本日本人群中研究。研究中大多数 (84%) 患者接受了超过6个月的三联治疗，不符合现有指南推荐。且为探索性，没有足够的效力去检验非劣效。使用利伐沙班SPAF批准剂量的双联治疗是否能在保持安全性的同时预防PCI后的血栓事件尚未可知。

RE-DUAL PCI研究中抗血小板治疗的持续时间为预先设定。两种剂量的达比加群疗效比较具有统计学效力，且与VKA三联治疗相比，达比加群组ISTH大出血、TIMI大出血或ICH的发生率显著降低。

AUGUSTUS是规模最大的研究，采用2×2析因设计比较了阿哌沙班与VKA和ASA与安慰剂的安全性，但没有直接比较双联治疗与三联治疗的安全性。结果显示，与VKA相比，阿哌沙班导致出血和死亡或住院的发生率更低，两组缺血事件的总体发生率相似。

ENTRUST-AF PCI研究中三联治疗组的DAPT时间由研究者自行决定，中位持续时间为66天，约20%的VKA患者在第350天接受了三联治疗，这不符合现有指南。结果显示，对于ISTH大出血、TIMI大出血或ICH，艾多沙班的双联治疗与VKA的三联治疗没有显著差异。

一项针对首次接受PCI的房颤患者的观察性研究 (纳入西丹麦心脏登记处2003年至2017年的患者)，比较了PCI后超过1年的长期抗血栓治疗策略的安全性和有效性¹⁴。结果发现，首先，在因出血和MACE住院方面，长期OAC单药治疗和双联抗栓治疗一样安全有效，并且在多个亚组分析中保持一致。其次，长期NOAC单药治疗与VKA单药治疗有相似的整体安全性和有效性。

另一项亚洲患者的真实世界观察队列研究，使用韩国全国索赔数据库2009年至2019年间接受PCI的房颤患者数据，分为PCI后1年和3年两个队列，比较在PCI术后房颤和稳定性CAD患者中，OAC单药治疗与双联抗栓治疗的有效性、安全性和净临床效益¹⁵。结果显示，OAC单药治疗与双联抗栓治疗的1年结局相当，PCI后 3 年以上的患者，OAC单药治疗的复合临床结局风险更低，主要来源于出血风险的降低。

这些数据支持当前指南推荐在ACS或PCI术后6个月或1年后继续长期NOAC单药治疗，前提是在此期间没有发生复发性缺血事件。虽然研究中未显示哪个OAC更优，但对于没有禁忌证的患者，建议按照指南推荐选择NOAC，因为RCT已经证明了NOAC优于VKA的获益。

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