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放疗是恶性肿瘤的三大治疗手段之一，大约70%的恶性肿瘤需要放射治疗。放射性肠炎是放疗的常见不良反应，多见于盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤放疗后，可导致患者腹泻、便血等不良反应，甚至在治疗后数月至数年持续存在，严重影响患者营养摄入，还会导致肠腔狭窄、穿孔、脓肿，威胁患者健康和生命。放射性肠炎是如何发生的，又应该如何应对呢？本报特邀请中山大学肿瘤防治中心曹新平教授为您讲述。
放射性肠炎的发生原因
放射治疗靠射线来杀死肿瘤，但对正常组织也造成损伤。射线可以作用到细胞的很多结构，但是最主要的作用是DNA双螺旋结构的损伤，这是细胞损伤和死亡的主要原因，其中最主要的因素是射线的剂量大小。
盆腔肿瘤，例如宫颈癌、大肠癌、前列腺癌在放疗的时候多多少少会引起肠道损伤。因此，放射性肠炎可定义为因盆腔恶性肿瘤接受放疗而引起的肠道损伤。但是，国际上目前还没有形成一致的定义，这只是行业内大家认可的共识。放疗中到放疗后产生的损伤叫放疗反应，6个月之后的损伤才称为放射性肠炎。如果放射性肠炎的持续症状小于3个月叫急性放射性肠炎，超过3个月叫慢性放射性肠炎。放射性肠炎的主要症状是大便持续性带血、里急后重、肛周疼痛、严重可伴有肠穿孔。
放射性肠炎的发病原因主要是放疗引起肠道血管损伤，肠道血管变少、血供变差、黏膜变薄，一旦有细菌、病毒感染，会引起的肠道炎症的愈合修复困难，形成迁延不愈的症状。另外，便秘、硬变也会引起黏膜损伤，同时自身免疫反应可能参与其中，因为有些患者会有进行性加重。但是，多数患者的都是比较轻的放射性肠炎，严重的患者目前大概发生率在1~4%。
放射性肠炎的分级
放射性肠炎的易感因素主要是放射的剂量，剂量高发生几率就高，剂量低发生的几率就低。一般来讲，放疗剂量50~60 Gy，发生几率大概在30%左右，放疗剂量60~80 Gy，发生几率大概在50%左右。另外，临床相关的危险因素有，急性放射性反应、糖尿病、吸烟、感染等因素。放射性肠炎轻重的分级标准有内镜分级标准（见图3），病理分级标准（见图4）。
图3 内镜分级标准 维也纳VRS评分
图4 病理分级标准
放射性肠炎的诊治
放射性肠炎的诊治难度大，一般会有进行性加重的过程，症状存在多样性、非特异性，一个症状可能有多种病变机制，一种病变机制也会引起多个症状，同时还会伴有原发疾病、继发疾病的混杂症状，目前国际还缺乏标准的治疗策略，所以放射性肠炎需要专科医生进行治疗，除非轻度症状的患者。图5是中山大学附属六院的诊治流程。
图5 诊治流程
由于治疗的困难性和复杂性，放射性肠炎的预防就显得非常重要。精准放疗，避免肠道给予过多的剂量是一个非常重要的因素。虽然放疗剂量的把控由放疗医生决定，但是对于位于肠道周围的肿瘤，想要达到治愈效果就必须承担一定的风险，需要权衡利弊决定放疗剂量，不能因噎废食，由于畏惧放射性肠炎的出现而使肿瘤不能达到控制效果。因此，需要医生和患者共同来面对这样的挑战，当然，患者应保留决定权和知情权，为了生命，确实需要拿出勇气进行取舍。
放疗结束之后，由于放射性肠炎的高发时段在放疗后半年到一年半，因此，这段时间的饮食卫生非常重要，患者要不吃剩菜、凉菜、咸菜等容易造成肠道感染的食物，外出饮食要注意饮食卫生，而且比普通人更严格，此外，一旦出现放射性肠炎的症状，应当马上就诊专科医生，及时处理能够减轻疾病的进展，利于治疗和恢复。随着恶性肿瘤治疗的效果越来越好，减少治疗的副作用，提高生存质量会越来越重要。
作者 | 曹新平（中山大学肿瘤防治中心 放疗科 ）
编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）
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