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关于减瘤性肾切除术（CN）在转移性肾细胞癌（mRCC）中的获益人群、指征把握、时机选择一直是临床热点，且尚存在诸多争议。CARMENA研究结果的出现打破了既往CN优先的治疗格局。作为肾细胞癌（RCC）治疗药物，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）培唑帕尼多年来以其确切的疗效、可靠的安全性和良好的可及性为RCC患者带来了广泛获益，且使部分初始不可手术mRCC患者获得了手术机会。面对日益丰富的方案选择，临床实践中如何科学、合理地制订决策？我们特邀中国医学科学院北京协和医院纪志刚教授就相关问题进行访谈。
今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上的肾癌热点研究。透明细胞癌研究主要围绕免疫单药或免疫联合治疗展开，其中免疫联合靶向治疗具有良好疗效，而免疫单药治疗疗效有限。其中KERNOTE-426研究报告，帕博利珠单抗联合阿昔替尼获得显著的总生存（OS）获益，明显优于对照组的舒尼替尼。OMNIVORE研究否定了纳武利尤单抗单药治疗后根据缓解情况序贯伊匹单抗的治疗策略，并指出，尽管纳武利尤单抗单药治疗后42%的患者在1年时显示持久获益，但并不推荐在未发生不可耐受毒性情况下尽早停用纳武利尤单抗。HCRN GU16-260研究则为纳武利尤单抗联合伊匹单抗用于肉瘤样肾癌和中高危晚期肾癌患者治疗提供了依据，其客观缓解率（ORR）可达到13%。在非透明细胞癌方面，沃利替尼（SAVOIR研究）、贝伐珠单抗联合厄洛替尼（5004研究）、帕博利珠单抗（KEYNOTE0427研究队列B）三种方案均显示出对特殊或非特殊的非透明细胞癌有效。
TKI登陆中国之后，为晚期肾癌带来了极大生存获益，近年受到了免疫治疗的冲击，但是从既有的证据和我国国情来看，TKI仍是肾癌一线治疗的核心力量。我们在选择药物时要权衡包括安全性、疗效、可及性和经济性等多重因素。总体而言，肾癌一线治疗还是首选TKI，一般首选易于管理的、费用低的、符合治疗指征的药物，在疾病出现进展时考虑联合免疫药物。他还强调，IMDC分层模型是基于国外患者数据建立的，我们需要建立基于国人数据的分层模型，以更好地指导肾癌治疗。
TKI自2005年进入泌尿外科领域以来，无疑已治疗和帮助了大批患者。尽管近年来免疫治疗药物也取得了一些较好的数据，但获批适应证和费用仍是掣肘其临床应用的关键因素。
COMPARZ研究的中国人群分析，培唑帕尼一线治疗mRCC的客观缓解率（ORR）可达到46.3%；且在治疗42天即有约70%的患者早期缩瘤，从而OS明显获益；中位缓解持续时间长达68周。我们前期的实践经验也充分证实了，IMDC或MSKCC分层的中低危mRCC患者，采用临床医生都非常熟悉且可及性良好的培唑帕尼，可以获得快速、持久、稳定的理想抗肿瘤效果。
一方面，培唑帕尼靶向治疗使部分初始无法手术的mRCC患者获得了手术机会；同时也使部分初始考虑行根治性肾切除术的患者在靶向治疗后可转为行部分肾切除术，培唑帕尼术前治疗局部晚期RCC的II期研究报道，经培唑帕尼治疗后CN到肾部分切除术（PN）的转化成功率可高达46%。肾脏的保留程度增加，对患者今后的生活质量是根本性地逆转。
纪志刚教授表示，对于mRCC治疗药物选择，适应证、费用、指南推荐都是我们要考虑的条件。如前述专家所言，培唑帕尼无疑是目前RCC治疗药物的首选、优选，适应证和指南推荐证据充分，价格可及性相对最佳，且从既往的前瞻性研究和真实世界数据看，疗效和安全性也都是非常确切可靠的，于医生、患者而言，都是理想之选。
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