传统观点在过去半个世纪中，主要将肾性贫血的病因归结于促红细胞生成素（EPO）的绝对或相对不足。然而，最新的基础与临床研究提示，红细胞破坏增加（寿命缩短）在CKD贫血的发病机制中占据同等重要的地位。

正常红细胞的寿命约为120天，而在透析患者中平均仅为65天。导致红细胞寿命缩短的核心机制并非单纯的物理性溶血，而是红细胞特有的程序性死亡（凋亡）。

正常的红细胞膜为磷脂双分子层，内、外层成分分布不对称。在CKD或尿毒症毒素环境下，红细胞发生钙离子（Ca²⁺）内流，激活翻转酶，导致原本位于细胞膜内侧的磷脂酰丝氨酸（PS）外翻至细胞膜表面。这一变化会迅速被网状内皮系统（如巨噬细胞）识别，从而导致红细胞被过早吞噬清除。在此过程中，红细胞膜保持完整，但表现为细胞皱缩、表面起泡及变形能力下降。

研究证实，多种蛋白结合类尿毒症毒素（如硫酸吲哚酚、吲哚乙酸等）可通过有机阴离子转运体2（OAT2）通路进入红细胞，激活NADPH氧化酶，抑制糖酵解并耗竭ATP，进而诱发红细胞凋亡。该过程呈显著的时间与剂量依赖性。动物实验（阿霉素诱导的CKD小鼠模型）也证实，在骨髓红系祖细胞分化无明显减少的情况下，模型组小鼠红细胞出现显著的PS外翻、形态畸变及渗透脆性增加，半衰期缩短了40%。

根据中国透析结局与实践模式研究（DOPPS）2019-2022年的最新队列数据，采用严格的血红蛋白（Hb）达标标准（100~130 g/L），我国透析患者的达标率为44%，较十年前有所提升。需注意的是，透析患者Hb水平过高会显著增加血栓风险，因此质控达标不应“上不封顶”。

在临床实践中，部分患者需要大剂量使用红细胞生成刺激剂（ESA），这通常提示预后不良。衡量药物使用效率的核心指标为促红细胞生成素抵抗指数（ERI）。 回顾性临床研究表明：

• 高ERI与高死亡率相关 ERI较高的患者，其全因死亡风险与心血管死亡风险均显著高于低ERI患者。

• 影响ERI的临床因素 ERI与患者的体质指数（BMI）、血清白蛋白水平及白细胞计数呈负相关；营养状态较好的患者，其贫血更易纠正。此外，采用高通量血液透析（HFHD）模式可显著降低患者的ERI。

血液透析（HD）对红细胞寿命具有双重影响：一方面，透析清除了尿毒症毒素，可短暂降低红细胞凋亡率；另一方面，透析过程中的渗透压变化、管路机械应力及透析膜的生物相容性问题，又可能造成红细胞损伤。

• 血液透析滤过（HDF） 研究显示，接受HDF治疗3个月的患者，其红细胞寿命较对照组延长了5.4天。中分子毒素清除量每增加10 L/周，红细胞寿命可增加1.2天。

• 腹膜透析（PD） 临床测定发现，PD患者的红细胞寿命整体长于HD患者，这与PD患者临床上抗贫血药物用量较少相吻合。但传统含糖腹透液的高葡萄糖暴露仍会增加红细胞凋亡风险，新型腹透液的潜在获益尚待进一步研究。

• 抗贫血药物差异  临床观察提示，使用EPO与使用缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）的患者在红细胞寿命上存在差异（前者约73天，后者约56天）。但这可能与临床药物转换时的患者选择偏倚有关（换用HIF-PHI的患者往往是既往对EPO相对难治、红细胞寿命本就较短的群体）。

• 其他因素  校正血钙水平与红细胞寿命呈负相关（支持钙内流导致凋亡的机制）；残余肾功能的保留以及炎症状态（如腹膜炎、感染引发的微环境改变）均与红细胞寿命密切相关。

目前，临床上可通过测定呼出气中的内源性一氧化碳（CO）浓度来精准计算红细胞寿命（内源性CO主要来源于血红素的降解，其中约70%源自红细胞破坏）。该技术已被写入最新版《维持性血液透析患者肾性贫血中国专家共识》。

红细胞寿命监测的临床价值包括：

1. 指导病因排查 若监测发现红细胞寿命显著缩短（<50天），提示存在异常的红细胞破坏增多。临床应优先排查失血、溶血、透析管路凝血等因素。若能成功纠正这些破坏因素，有望降低约30%的ESA用量。

2. 预测并减少Hb波动 临床中常遇到因Hb超标而停用ESA，随后Hb断崖式下跌的现象。这本质上与前一批“被催生”的红细胞集中到达寿命终点并被吞噬有关。通过红细胞寿命监测，医生可预判Hb下降节点并提前干预，避免Hb的大幅波动。减少Hb变异度对于降低透析中心患者总体死亡风险具有重要意义。

赵新菊 教授

北京大学人民医院

主任医师、医学博士

美国密歇根大学肾内科及公共卫生系(USRDS协调中心)访问学者

中国医院协会血液净化中心分会 常务委员兼秘书长

中国研究型医院学会血液净化专业委员会 常务委员兼秘书长

中国康复医学会肾脏病康复专业委员会 委员

中国医师协会康复医师分会肾康复专业委员会 委员

中国医疗保健国际交流促进会健康数据与数字医学分会 委员

北京医学会血液净化分会 青年委员

北京康复医学会肾脏病分会 委员

北京市中西医结合肾病专委会 委员

《中国血液净化》编辑、审稿专家

《中国综合临床》编委、审稿专家

《中华全科医师杂志》编委

发表国内外会议论文20余篇，SCI及核心期刊文章30余篇

中国医学论坛报今日肾病整理