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联合治疗的“锚定”之选：ACEI优先推荐的指南依据与循证解读

2026-09-29作者：论坛报马山资讯

高血压的药物治疗早已走出“单药打天下”的时代。无论2023年欧洲高血压学会（ESH）指南、2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南，还是《中国高血压防治指南（2024年修订版）》与2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南，均将联合治疗置于初始治疗策略的核心位置，并一致推荐以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂作为一线药物。然而在“四药同列”的表象之下，ACEI在联合治疗中显现出独特的“锚定”地位：A+C与A+D被列为联合治疗的一线方案，多部指南在心衰与冠心病人群中明确优先推荐ACEI、仅在ACEI不耐受时方考虑ARB。本文结合国内外指南推荐与近年循证证据，系统解析ACEI作为联合治疗“锚定药物”的指南依据及其背后的证据基础，并介绍以培哚普利为基础的OPTIMAL研究对这一理念的临床印证。

联合治疗：从“可选项”到“共识项”的指南演进

高血压发病机制的多重性决定了单一药物难以同时覆盖容量负荷、RAAS过度激活与外周血管阻力增高等多条病理通路。早在2020年国际高血压学会（ISH）指南即提出，除低危1级高血压、高龄或虚弱患者外，初始治疗推荐两种药物小剂量联合，理想方案为单片复方制剂（SPC）^[1]。2021年世界卫生组织（WHO）高血压药物治疗指南进一步建议，需要药物治疗的成人高血压患者初始治疗采用联合疗法，最好采用SPC以提高依从性与持久性^[2]。2023年ESH指南与2024年ESC指南均指出，大多数确诊高血压患者（血压≥140/90mmHg）应起始联合降压治疗，首选的组合是RAAS阻断剂（ACEI或ARB）与二氢吡啶类CCB或利尿剂^[3][4]。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》同样规定，对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者应两种药物联合起始治疗，单药治疗4~12周不达标者应进行联合降压治疗，且在可能的情况下联合治疗均应优先选择SPC^[5]。2025年AHA/ACC指南推荐2级高血压成人起始采用两种不同类别一线降压药联合治疗，优先SPC^[6]。

从指南演进脉络看，联合治疗已从“单药失效后的补救”升级为“初始治疗的标准路径”。这一转变的背后是循证证据的强力支撑：基于42项临床研究、11000余例患者的荟萃分析显示，联合治疗较单药剂量加倍可带来约5倍的降压疗效^[7]；真实世界数据亦表明，起始SPC治疗的患者血压达标率显著高于起始单药或自由联合者^[8]。当强化降压与早期达标成为国际共识，联合治疗自然成为实现血压目标的基本手段。

ACEI的“锚定”地位：指南推荐依据的多维解析

在联合治疗成为共识的背景下，ACEI的“锚定”地位体现在三个层面。

其一，A+C与A+D被指南列为联合治疗一线方案。2024年中国高血压指南的药物治疗路径中，A+C与A+D并列于双药联合起始的推荐组合，三药联合亦以A+C+D为首选方案。2023年ESH与2024年ESC指南将“RAAS阻断剂+CCB或利尿剂”作为初始联合的首选组合。2025年AHA/ACC指南同样把ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂与CCB同列一线药物，并推荐2级高血压起始联合、优选SPC。换言之，无论选择C还是D作为联合伙伴，A都是组合中共同的“锚”。

其二，ACEI是适应证最广泛的降压药物之一。2024年中国高血压指南指出，ACEI对高血压患者具有良好的靶器官保护和预防心血管终点事件的作用，适应证涵盖心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、心房颤动预防、颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿及代谢综合征等，覆盖面明显广于其他类别的降压药。这一“适应证广度”使ACEI在合并多种疾病的高血压患者中天然成为联合治疗的基础。

其三，在特定人群中指南给出明确的优先顺序。2023年ESH指南与2024年ESC指南均建议，在合并心衰（尤其是射血分数降低的心衰）或冠心病的高血压患者中优先选择ACEI，仅在ACEI不耐受（如咳嗽、血管性水肿）时使用ARB。2025年AHA/ACC指南亦将ACEI列为一线药物之一。2023年AHA慢性冠心病指南与2023年ESC心衰指南延续了相同的立场：急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征合并高血压或糖尿病、HFrEF患者首选ACEI，不耐受时方换用ARB^[9][10]。

循证基础：ACEI在联合治疗中的证据优势

指南之所以赋予ACEI“锚定”地位，根本原因在于其循证证据的深度与广度。

从联合方案看，以ACEI为基础的联合治疗拥有更充分的心血管事件证据。2024年中国高血压指南指出，高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。2023年ESH指南则强调，五大类药物均能降低心血管事件，其中以ACEI为基础的联合治疗方案降低心血管事件的证据更充分。ASCOT研究显示，氨氯地平±培哚普利方案较阿替洛尔±噻嗪类方案显著降低全因死亡风险11%、心血管死亡风险24%、卒中风险23%^[11]；ADVANCE研究证实，培哚普利/吲达帕胺固定复方在2型糖尿病患者中使大血管与微血管联合事件降低9%、全因死亡降低14%^[12]；PROGRESS研究则显示培哚普利±吲达帕胺使卒中复发风险降低28%^[13]。

从类别比较看，近年荟萃分析进一步揭示了ACEI与ARB的证据差异。2026年发表于Eur Heart J Open的荟萃分析纳入17项双盲安慰剂对照研究、共87908例心血管高/极高危患者，结果显示ACEI可显著降低心血管死亡风险12%、全因死亡风险8%、心肌梗死风险17%，而ARB在上述终点上未显示同等获益；间接比较提示ACEI较ARB更能降低心血管死亡风险（P=0.03）^[14][15]。该证据支持指南推荐：在可耐受的前提下，高危/极高危心血管风险患者优先使用ACEI作为RAAS抑制剂的“锚定”选择。

从机制层面看，ACEI除抑制血管紧张素Ⅱ生成外，还能减少缓激肽降解，通过一氧化氮、前列腺素等通路发挥扩血管、抗氧化应激、抗炎与抗纤维化作用，并激活ACE2促进Ang-(1-7)生成——这些通路赋予ACEI超越单纯血压下降的靶器官保护潜力，也解释了其在心衰、冠心病等特定人群中优先推荐的理由。

临床意义：“锚定”不等于“唯一”，个体化落实

需要强调的是，“锚定”地位并非否定ARB等类别的价值。指南始终将ACEI与ARB同列一线药物，ARB在耐受性（咳嗽发生率更低）等方面具有自身优势，对ACEI不耐受患者是重要的替代选择。指南的立场更宜解读为：在联合治疗方案设计时，ACEI凭借更广泛的适应证与更充分的循证证据，可作为联合治疗的优先“锚”；临床决策仍需结合患者的合并症、耐受性、经济因素与药物可及性个体化落实。对大多数无禁忌的高血压患者，以ACEI为基础的A+C或A+D联合是兼顾疗效与证据的合理起点；对合并心衰、冠心病、糖尿病肾病等患者，ACEI的优先推荐更具针对性。同时，SPC通过简化方案、提高依从性，使“锚定联合”的理念更易落地——澳大利亚真实世界研究显示，SPC较自由联合显著降低停药率与死亡风险^[16]。

OPTIMAL研究：以培哚普利为锚的联合治疗实践

正在进行的OPTIMAL研究项目，是“ACEI作为联合治疗锚定药物”这一设计理念的生动印证。OPTIMAL研究包含糖尿病与卒中两个平行队列：OPTIMAL-DIABETES研究纳入9476例2型糖尿病伴高心血管风险患者，OPTIMAL-STROKE研究纳入4368例既往卒中或短暂性脑缺血发作患者，二者均随机比较强化降压（收缩压<120mmHg）与标准降压（收缩压<140mmHg）对主要心血管事件的影响，是迄今全球规模最大的相关领域强化降压随机对照试验^[17]^[18]。值得注意的是，OPTIMAL研究的用药方案以培哚普利（ACEI）为基础，贯穿A+D（培哚普利/吲达帕胺）、A+C（培哚普利/氨氯地平）与A+C+D（培哚普利/氨氯地平/吲达帕胺）三大联合策略，这一设计直接呼应了指南对“RAAS阻断剂+CCB或利尿剂”首选联合的推荐，也再次说明ACEI在联合治疗中的基础地位——无论联合伙伴如何组合，ACEI始终是组合中的共同基础。OPTIMAL-DIABETES已展示出较高的基线心血管风险负荷（28.5%确诊心血管疾病、3.9%亚临床心血管疾病），其与卒中队列的联合分析将为强化降压及ACEI为基础的联合方案提供新的高质量证据。

以培哚普利/吲达帕胺为代表的A+D类单片复方制剂，是ACEI“锚定”理念的典型落地。机制上，培哚普利抑制ACE、减少血管紧张素Ⅱ生成并抑制缓激肽降解，经一氧化氮与前列环素通路发挥扩血管、抗炎、抗氧化作用；吲达帕胺作为噻嗪样利尿剂，除排钠利尿、减轻容量负荷外，还兼具钙拮抗样直接扩血管作用，二者形成“RAAS抑制+利尿+扩血管”三重机制互补，增强降压疗效的同时相互减轻不良反应（如ACEI相关咳嗽、低血钾）^[19]。两药半衰期长，可实现24小时平稳降压且对糖脂代谢影响小^[20]。循证层面，ADVANCE与PROGRESS研究分别证实了其在2型糖尿病及卒中/短暂性脑缺血发作患者中的心、脑、肾保护作用。HYVET研究显示培哚普利联合吲达帕胺可使80岁以上老年患者全因死亡风险降低21%；据现有证据，培哚普利/吲达帕胺是目前唯一经随机对照试验证实降低心、脑、肾事件的A+D类单片复方制剂（素材口径），是体现ACEI“锚定”地位的联合方案之一。

ACEI在高血压联合治疗中的“锚定”地位，是指南推荐与循证证据共同塑造的结果。A+C与A+D作为一线联合方案、特定人群中ACEI优先于ARB的明确推荐、以ACEI为基础的联合方案更充分的终点证据，构成这一地位的三大支柱。理解“锚定”内涵，有助于临床个体化构建以ACEI为基础的联合方案，借助SPC落实早期达标与全程获益的降压管理理念。

专家简介

段鹏教授

清远市人民医院心律失常中心副主任，主任医师、主诊医师、副教授、硕士研究生导师
清远市紧缺适用高层次人才
粤北首位LACbes左心耳封堵带教专家
心血管学科复合型人才，同时具备冠脉介入、器械植入、射频消融和结构性心脏病手术授权资质。在粤北地区率先开展选择性左束支起搏、无导线起搏器植入术、CRT-D植入术、ICE指导下无射线射频和脉冲消融术、心外膜室早静脉无水酒精消融、极简式左心耳封堵术、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣缘对缘修复术（M-TEER）、肥厚型心肌病经皮室间隔化学消融术（PTSMA）、先天性心脏病封堵和小儿心律失常射频消融术，多项技术填补清远乃至粤北空白

广东省心脏猝死联盟委员
广东省医学会心血管分会常委
广东省起搏与电生理学会青委会委员
广东省起搏与电生理学会房颤联盟委员
广东省医学会起搏与电生理学专委会委员
广东省医师协会心脏重症专业委员会常委
广东省精准医学应用学会心律失常分会常委
广东省生物医学工程学会心律失常分会委员
广东省医学会高血压病学分会RDN学组委员
广东省医学会心血管分会房颤学组，副组长

参考文献（上下滑动查看更多）

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