经气道局部给药的核心优势在于肺泡上皮衬液（ELF）浓度极高、血药浓度极低。

以甲磺酸盐多黏菌素E为例：机械通气患者单剂吸入1 MU（≈75.2 mg）后，第4小时和8小时ELF药物浓度低于2 mg/L的比例仅分别为10%和40%，可有效覆盖MIC≤2 mg/L的革兰阴性菌；而吸入后血浆峰浓度低于1 mg/L，不到静脉用药的1%。

妥布霉素雾化吸入300 mg后30 min，血药浓度极低甚至测不出，而4 h和12 h后肺组织浓度仍可达5.57 µg/g和3.61 µg/g。机械通气患者采用专用肺部药物传送系统雾化吸入阿米卡星400 mg/次，2次/d后，ELF药物浓度中位数为976 mg/L，远高于静脉应用后的ELF浓度，血清中位Cmax仅为0.85 mg/L。

临床实操提醒：静脉给药后多黏菌素、氨基糖苷类在ELF中的浓度偏低，是全身治疗疗效欠佳的重要原因之一。当致病菌仅对这些药物敏感时，联合雾化吸入是提高肺部药物暴露、改善疗效的关键策略。

经气道局部抗感染治疗的潜在获益人群常存在以下因素：

（1）局部解剖因素相关的慢性感染：如囊性纤维化（CF）、非CF支气管扩张症及肺囊肿伴感染等——气道结构改变导致分泌物引流不畅，病原菌长期定植；

（2）特定病原微生物导致的慢性持续性感染：如铜绿假单胞菌（PA）、非结核分枝杆菌（NTM）、支气管肺曲霉病等——清除困难，需长期维持治疗；

（3）疾病因素导致全身用药难以达到有效浓度：如慢性肺脓肿和支气管肺曲霉病——病灶内药物穿透差，静脉给药后局部浓度不足；

（4）药物特性决定了静脉给药后肺内浓度低：如氨基糖苷类、多黏菌素类——提高全身剂量则毒性增加，而经气道给药局部浓度高、全身吸收少，尤其适用于XDR革兰阴性杆菌所致的VAP。

临床实操提醒：不是所有肺部感染都需要雾化吸入抗感染药物。共识明确不推荐雾化吸入抗感染药物经验性治疗VAP，也不推荐用于脓胸、肺脓肿的雾化吸入治疗。必须先明确病原学诊断和药敏结果。

目前国内已获批经气道局部使用适应证或有相关说明书的药物有限，大量雾化用药属于超说明书用药：

氨基糖苷类：妥布霉素注射液说明书中列有雾化吸入途径；阿米卡星注射液国内说明书尚无雾化途径，脂质体吸入混悬液（LAI）已获批用于MAC肺病。

多黏菌素类：甲磺酸盐多黏菌素E（CMS）注射液说明书中列有雾化吸入途径，是雾化吸入首选剂型；硫酸多黏菌素B（PMB）和硫酸多黏菌素E（CS）无雾化说明，CS应新鲜配制，否则增加ARDS风险。

β-内酰胺类：氨曲南赖氨酸盐吸入剂国内未上市；头孢他啶尚无吸入制剂获批。

喹诺酮类：左氧氟沙星吸入溶液国内未上市，可穿透PA生物膜；癫痫和肌腱疾病患者禁用。

抗结核药物：异烟肼和阿米卡星有雾化吸入和镜下灌注用法；利福平仅作为替代，不推荐使用粉针剂型用于局部治疗。

抗真菌药物：两性霉素B脱氧胆酸盐说明书中列有雾化吸入用法，48 h后肺泡灌洗液浓度仍高。

抗病毒药物：扎那米韦DPI已获批用于流感治疗和预防，不推荐用于慢性气道疾病患者。

临床实操提醒：国内目前尚无多黏菌素、阿米卡星、妥布霉素的专用雾化吸入剂型。使用注射剂雾化吸入属于超说明书用药，须遵循医疗机构超说明书用药审批与管理规定，充分医患沟通并取得知情同意。

多黏菌素类药物现有3种静脉制剂可用于雾化吸入：甲磺酸盐多黏菌素E（CMS）、硫酸多黏菌素B（PMB）和硫酸多黏菌素E（CS）。

CMS是雾化吸入的首选剂型，理由有三：CMS在气道局部滞留时间更长，疗效更佳；CMS雾化吸入引起支气管收缩的风险低于硫酸多黏菌素；重症患者单剂吸入160 mg CMS后，ELF药物浓度可达9.53～1137 mg/L，远高于静脉给药后ELF浓度1.48～28.9 mg/L。

PMB和CS雾化吸入的临床应用也逐渐增多。但硫酸盐制剂引起支气管痉挛的风险更高，使用前务必预防性吸入支气管舒张剂。CS应新鲜配制，否则将增加ARDS的风险。

CMS：单次200万IU，2次/d，生理盐水配制，体积3～4 mL，2～8℃保存24 h内可用。

PMB：单次25万～50万IU，2次/d，生理盐水或注射用水配制，体积5 mL，4℃保存24 h内可用。

CS：单次25万～50万IU，2次/d，生理盐水配制，体积5 mL，资料较少。

临床实操提醒：配置好的CMS雾化溶液建议立即使用。雾化前15～20 min可使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）预防气道损伤。

临床常用的雾化器有3类：

振动筛孔雾化器：肺内沉积率最高40%～60%，气溶胶微粒大小均匀，药物残留少，轻巧方便，易于与呼吸机同步，不会导致吸入药物温度升高。首选推荐。

射流雾化器：价廉方便，但肺内沉积率较低仅15%左右。呼吸增强型或呼吸驱动型优于普通型。

超声雾化器：沉积率约30%～40%，但药液温度升高可影响药物稳定性。不推荐用于合并支气管哮喘等阻塞性肺疾病的患者。

临床实操提醒：为避免抗感染药物污染环境导致的潜在耐药风险，建议有条件的单位使用雾化器排气回路过滤器或无排气雾化器。

机械通气患者雾化吸入抗感染药物时，需优化呼吸回路和呼吸机参数设置：

雾化器位置：置于呼吸回路吸气端距Y型管15～40 cm左右。采用内壁光滑管道和角度平滑连接管；滤器或热湿交换器置于呼气端；Y型管前端与气管插管导管直接连接（去除延长管）。

湿化器：建议雾化治疗时不关闭加热湿化器——短时间关闭并不增加药物输送，而长时间缺乏气体湿化（>1 h）会增加气管导管堵塞风险。

理想通气参数：容量控制通气模式，恒定吸气流速40 L/min，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，吸呼比≥50%，吸气平台占比20%，PEEP 5～10 cmH₂O。

临床实操提醒：ICU中使用雾化吸入多黏菌素时，建议使用配备雾化功能的呼吸机，避免额外增加气源。不建议通过增加潮气量或延长吸气暂停时间来提高药物沉降率——可能加重肺损伤。

推荐意见：对于MDR革兰阴性菌所致的VAP/HAP，如果致病菌仅对氨基糖苷类或多黏菌素敏感，且因剂量相关毒性无法通过增加全身剂量确保疗效时，可考虑在全身抗感染治疗的基础上辅助性吸入此类药物。

必须同时满足3个条件：① HAP/VAP由CRO或MDRPA、MDRAB、MDRPK所致；② 致病菌对多黏菌素敏感；③ 静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物疗效欠佳。

核心用药方案：优先选择多黏菌素静脉注射+多黏菌素雾化吸入±其他敏感抗菌药物静脉给药。不建议单独雾化吸入多黏菌素用于急性肺部感染。

VAP参考剂量：妥布霉素雾化300 mg/次，2次/d；阿米卡星雾化400 mg/次，2～3次/d；CMS雾化1～2 MU/次，2～3次/d；疗程14 d。

临床实操提醒：共识明确不推荐雾化吸入抗感染药物经验性治疗VAP。必须等待药敏结果后进行目标性治疗。

根除治疗：支气管扩张症新发PA感染——一线：口服环丙沙星500～750 mg，2次/d，2周，继以雾化吸入CMS（或庆大霉素、妥布霉素）3个月巩固治疗。

长期维持治疗：中重度支扩合并慢性PA感染（每年急性加重≥3次，1年内≥2次分离到PA），MDRPA对多黏菌素敏感时——妥布霉素雾化300 mg/次，2次/d，疗程28 d可延至6个月；CMS雾化1 MU/次，2次/d，疗程6个月。长期治疗建议间歇给药（用药28 d、停药28 d为1周期）；频繁加重者可联合口服阿奇霉素或红霉素。

临床实操提醒：停药后已根除的细菌可重新出现，长期雾化期间应定期微生物学疗效和耐药性监测。

推荐意见：目前证据尚不足以支持稳定期慢阻肺常规雾化吸入抗感染药物预防急性加重。对于经规范治疗仍频繁急性加重并有下呼吸道耐药菌定植的重度慢阻肺患者，雾化吸入敏感抗感染药物的效果值得探索。

定植MDR PA的中重度慢阻肺患者雾化吸入妥布霉素14 d（300 mg + 5 ml 0.25%生理盐水，2次/d），6个月随访时PA密度下降，急性加重次率下降了42%。但吸入左氧氟沙星（240 mg，2次/d，连续5 d，每28 d重复，9～12个月）未能降低急性加重次数。

临床实操提醒：慢阻肺患者雾化吸入抗感染药物仅为探索性用法，不能替代规范的吸入维持治疗和急性加重期的全身抗感染治疗。

推荐意见：对于系统性抗真菌治疗效果差、治疗失败或不能耐受的CPA患者，可考虑联合腔内注射两性霉素B。

操作方法：经支气管镜将两性霉素B脱氧胆酸盐注入曲霉病灶内——起始剂量5 mg，溶于10～20 ml 5%葡萄糖溶液，注射3～5 min；后续25～50 mg/d，根据空腔大小调整注药体积。CPA合并大咯血的成功率可达85%。

临床实操提醒：操作时应轻柔，以降低疾病加重和大咯血风险。CPA的基础治疗仍为口服伏立康唑或伊曲康唑，腔内注射仅为辅助。

推荐意见：对于实体器官移植（肺、心脏）、造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏患者，可雾化吸入两性霉素B预防肺部真菌病。

给药方案：两性霉素B或两性霉素B脂质体 25 mg/d雾化吸入±口服伏立康唑或伊曲康唑 200 mg，2次/d，持续3～6个月。

药代动力学：两性霉素B 6 ml（1 mg/ml）雾化吸入15～20 min，4 h后肺泡灌洗液药物浓度15.75 mg/L，48 h后仍高达10.58 mg/L。雾化吸入后血浆中药物浓度均低于检测下限。

临床实操提醒：雾化吸入两性霉素B应注意预防咳嗽和气道痉挛，尤其是慢性气道基础疾病患者。国内尚无预防适应证。

推荐意见：活动性气管支气管结核可在化疗强化期同时进行雾化吸入治疗，在支气管镜介入治疗时行镜下灌注治疗。

雾化吸入方案：异烟肼200 mg + 米卡星200 mg加入20 ml生理盐水，雾化吸入，1～2次/d，10～20 min/次，疗程1～2个月。

支气管镜灌注方案：阿米卡星200～400 mg + 异烟肼200～300 mg，经支气管镜气管内注射，1次/周，一般4～8次。

适用分型：Ⅰ型（炎症浸润型）、Ⅱ型（溃疡坏死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅵ型（淋巴结瘘型）为活动期，可局部用药+支气管镜介入。Ⅳ型（疤痕狭窄型）、Ⅴ型（管壁软化型）为非活动期，不适用经气道给药。

临床实操提醒：经气道给药必须在有效的全身化疗基础上进行。利福平仅作为替代药物，不推荐使用粉针剂型用于局部治疗。

推荐意见：在NTM肺病的治疗中，雾化吸入阿米卡星可用于全身给药存在困难者、需要长期治疗者，以及治疗目标是改善临床症状而非治愈疾病时。

递增给药方案：初始阿米卡星200 mg，1次/d；2周后增加至400 mg/d；如耐受良好，2周后再增加至600～800 mg/d，2次/d。

脂质体剂型：阿米卡星脂质体吸入混悬液（LAI）590 mg/次，1次/d——肺部存留时间更长，全身暴露和毒性进一步减少。2项RCT结果显示LAI与安慰剂相比，痰培养转阴率显著升高。

临床实操提醒：即便感染阿米卡星耐药菌株，吸入阿米卡星作为挽救性治疗12个月后，49%的患者症状改善，42%影像学改善。但需关注耳毒性和咯血等不良事件（发生率约35%）。

抗感染药物经气道局部给药为MDR革兰阴性菌感染、结构性肺疾病合并慢性感染、难治性结核和真菌病等提供了静脉治疗之外的"第二通道"。但必须记住3个原则：有药敏才用（不做经验性治疗）、联合静脉才用（不做单药雾化）、知情同意才用（国内多为超说明书用药）。雾化装置首选振动筛孔雾化器，长期治疗建议间歇或轮换给药以降低耐药风险。

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