低血糖的危害，这个话题其实由来已久，在临床上，每一个进行药物治疗的糖尿病患者都会被医生反复告知警惕低血糖，尤其是使用胰岛素或磺胺类药物的患者。因为研究显示：低血糖与心血管事件发生或死亡风险增加有关。

但是光知道低血糖有危害还不行，这并不能指导行动，因为总不能因为担心低血糖而不吃降糖药吧，那最后可能又会走向另一个极端——高血糖。

正所谓，兴一利，必生一弊，真正的智慧往往都是在两种看似相反的想法中，找到一个平衡。

我们需要了解低血糖事件之后的一系列病理生理变化，了解不同人群，不同程度的低血糖危害，频繁的暴露于非重度低血糖是否会产生累积效应，以及如何识别高危人群，尤其是无合症的高危人群，并且在降糖过程中，平衡潜在益处和潜在危害。

今天分享的这篇来自《柳叶刀》子刊——Lancet Diabetes & Endocrinology的综述，聚焦于低血糖与心血管疾病以及死亡的相关性，从流行病学、机制以及疾病管理等方面进行详解。

越来越多的证据表明低血糖会导致心功能不全和猝死，这些证据包括由低血糖引起的各种心律失常的病例报告，以及报告心脏复极异常的研究。

大多数这些临床研究都是在没有糖尿病的人或有1型糖尿病患者中进行的，而涉及2型糖尿病患者的研究相对较少。

低血糖可以激活交感-肾上腺系统，导致大量分泌儿茶酚胺，从而对血流动力学产生影响。

图  低血糖引起的心血管病理生理改变

在没有糖尿病的人中，低血糖事件会使心脏应激的自主神经反应变得迟钝，这种心脏自主反射的短暂损害可能会影响心脏对随后应激的耐受性。

低血糖引起的这种血液流变学和炎症反应会持续数天，即使在血糖恢复后很长一段时间内，持续存在的功能异常可能会促进血管内血栓事件的发生。

然而矛盾的是，在ACCORD研究中，相比强化治疗组，在标准治疗组中，维持较高HbA1c的患者低血糖相关的心血管死亡率更高。

目前尚不清楚频繁暴露于低血糖，是否会增加心血管事件的风险，或者说甚至可能由于反复的低血糖导致交感-肾上腺反应减弱而产生保护作用。

老年人

一些观察性研究显示：老年人的低血糖与死亡率相关。因此各种指南均建议：老年人（如 75岁以上)和有多种并发症的患者应避免进行严格的血糖控制。尽管有这些建议，但在这些人群中，仍然存在一些过度治疗，特别是胰岛素或磺胺类药物。而与此相矛盾的是：这一人群中，血糖控制较差与低血糖亦呈现相关性。

孕妇

有研究显示：孕妇孕期急性心梗的总发病率增加了3~5倍，特别是在已合并糖尿病的患者中，发生心梗的糖尿病患者死亡率很高。据我们所知，尚无研究显示妊娠期间低血糖和缺血性心脏病之间存在相互影响，但在用胰岛素治疗的糖尿病孕妇中，严重的低血糖其实非常常见，特别是在妊娠早期。

在一项对972名1型糖尿病的孕妇进行的研究中，四名死亡产妇中，其中二人死于低血糖，但这种关联并不能作为反对妊娠期间强化血糖管理的论据，因为强化降糖对改善胎儿结局非常有好处，但是，确实应该引起重视，即在实现正常血糖时，尽可能减少低血糖的发生。

儿童和青少年

关于糖尿病儿童和青少年低血糖的心血管结局的数据很少。但是根据推测，低血糖对18岁以下人群的心血管系统最有可能的影响是猝死。死亡数据仅限于接受胰岛素治疗的儿童和青少年，与年龄匹配的背景人群相比，这类人群的死亡率要高得多。

大多数研究显示：1型糖尿病儿童和青少年的标化死亡率增加了2至4倍；糖尿病酮症酸中毒是最常见的死亡原因，但亦显示低血糖和猝死相关，而与低血糖相关的儿童和青少年死亡可能并不是心血管相关原因，可能是与癫痫发作，或可能是意外事故或溺水造成的。

对于低血糖风险高的人群，应重点关注有无心血管并发症，尤其是使用胰岛素或磺胺类药物的患者，血糖控制目标应上调（HbA1c>7.5%），以避免发生低血糖事件。同时也可以通过改用不包括胰岛素或磺酰脲的治疗方案来降低低血糖风险。

虽然胰岛素泵、CGM和胰岛素类似物等在内的新技术可能会降低低血糖的发生率，但没有证据表明这会降低糖尿病患者的心血管疾病风险或提高存活率，这可能与研究时间短，以及试验对象的基线心血管风险低有关。

然而近年来的多种新型降糖药物，如SGLT-2i，GLP-1RA等能明显降低低血糖发生率，而且部分药物能显著降低心血管死亡风险，已经得到指南了优先推荐。

来源：医咖会