近期，《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》发布，共识详细阐述了慢性心衰加重的定义、诊断与评估、治疗、预防和管理等。

慢性心衰加重，是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后，出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。

慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急性肺水肿或心源性休克。

临床评估应贯穿于心衰整个治疗过程中，动态观察并早期识别心衰加重非常重要。

要确定是否存在心衰加重，评估心衰加重的病因及诱因、病情严重程度。

根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，制定与之对应的管理路径和治疗策略（图1）。

低危患者可以在门诊治疗，中危患者需要住院或在急诊治疗，高危患者应立即收入或者转入重症监护病房，难治性终末期心衰患者应考虑心脏移植、长期机械循环辅助治疗或者姑息治疗。

有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。

托伐普坦（血管升压素V2受体拮抗剂）：推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。

收缩压>90 mmHg的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者（Ⅱa，B）。

适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。

血管收缩药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素）适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，首选去甲肾上腺素维持收缩压。

射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，B），降低心衰的发病率和死亡率。

病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

推荐HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上，若无禁忌证，加用MRA，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险（Ⅰ，A）。

心衰加重的患者，MRA起始或加量的第3天和1周时应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1次。血钾>5.5 mmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73m2）应减量并密切观察，血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml/（min·1.73m2）应停用。

对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的心衰加重HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂（达格列净，10 mg，每日1次或恩格列净10 mg，每日1次）（Ⅰ，A）。

2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2抑制剂以降低心血管事件风险（Ⅰ，A）。

新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西胍适用于治疗慢性心衰患者（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%），在发生心衰住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心律，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；

（2）窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低HFrEF患者住院风险，也可用于控制房颤患者的心室率。

药物优化治疗至少3个月后仍有心衰加重症状的HFrEF患者应该评估有无CRT治疗适应证，以改善症状、提高生活质量及降低心衰死亡率。

房颤导致心衰急性加重，表现为快速心室率和血流动力学不稳定，需要紧急电复律（Ⅰ，C）。心衰合并房颤患者，在优化药物治疗及室率控制基础上，若有心衰加重，可以节律控制（Ⅱb，B）。

给予药物治疗后，如果阵发性房颤或持续性房颤与心衰加重之间存在明确的相关性，应考虑导管消融来预防或治疗房颤（Ⅱa，B）。

房颤导致心衰恶化，对于强化心室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者可以考虑“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室结消融（Ⅱa,B）。

频发室性早搏可导致可逆性收缩功能障碍，对于频发室性早搏导致的心动过速心肌病患者，射频消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善预后。

患者缺乏自我管理的知识和方法是心衰反复住院的重要原因之一。通过患者教育，能提高患者的自我管理能力和用药依从性，改善生活方式（Ⅰ，B），有助于预防心衰加重的发生，减少再住院次数和住院天数。

来源：中国循环杂志，感谢授权