患者信息

徐x，男，55岁。

主因“便血4月余”于2022-5-26收入普外科。

现病史

4月余前无明显诱因出现便血、无黏液，无腹痛腹胀，于当地医院肠镜示乙状结肠CA?，外院肝脏超声示:肝S6区病灶，考虑M。2月前于外院行肝脏病灶射频消融术治疗;1月前于我院行mfolfox6方案化疗一次，为进一步治疗收入院。患者自发病来，体重减轻5kg。

既往史等

房颤5年余，口服利伐沙班15mgQn；糖尿病史6年，口服二甲双胍50mg Bid。

体格检查

173cm；80kg，BMI26.7。

初步诊断

·乙状结肠恶性肿瘤

·肝继发恶性肿瘤

·心房纤颤

·2型糖尿病

·贫血

辅助检查

HGB 104g/L,余无特殊异常。

诊疗过程

1) 初次手术：入院后行腹腔镜乙状结肠癌根治术，术中留置盆腔引流管，手术时长4小时，麻醉平稳。术后因房颤转入监护室，当时房颤心律但心室率不快，呼吸循环无特殊，术后数小时脱离呼吸机拔管。术后当晚有过一次寒战，无明显高热。

2) 病情突变与二次手术：术后第一天转回普通病房4小时，患者自觉下腹疼痛加重，腹腔引流液浑浊，发热至39度以上，临床考虑吻合口瘘，遂行腹腔镜探查、腹腔冲洗及乙状结肠双腔造口术。术前意识清楚、血压正常，未用血管活性药物。但术中发现盆腔大量脓苔和粪便，冲洗时患者突发室颤，经胸外按压加电除颤，恢复房颤心律后又出现交感电风暴，室颤共发生4次，按压持续约15分钟。最终虽恢复房颤心律，但患者情况恶化，大剂量血管活性药物难以维持循环，手术医生迅速冲洗后行横结肠双腔造口，未处理吻合口瘘问题。此次手术时长约5小时，术中入量4100ml，尿量100ml，CPR后无尿，术中出现明显酸中毒，大量纠酸效果不佳，血气pH值从7.43降至7.06，乳酸进行性升高超过测量上限。

3) ICU抢救治疗：术后转入ICU时，患者病情危急，心率约70次/分，血压60/30mmHg，股动脉搏动微弱，双侧瞳孔散大固定至7毫米，无对光反射，球结膜水肿明显，去甲肾上腺素剂量达3.5μg/kg/min，肾上腺素以2.5μg/kg/min泵入且间断推注，同时快速输注碳酸氢钠，无尿，无自主呼吸，吸入纯氧氧分压不高，肺部受累。SOFA评分显示呼吸、循环、神经、肾脏均评4分，后续生化结果出来后总分达21分。

· 休克类型判断与治疗决策：判断患者为脓毒症加CPR后的混合性休克，表现为心输出量低，存在分布性休克加心源性休克。床旁超声显示双侧心室扩张，心脏搏动弱，有效射血低；无创血流动力学监测显示MAP 45mmHg，CI1.7，CVP13且后续升高，SVI32，SVR1370。临床面临如何提高心输出量的问题，在患者已呈现脑水肿加重度ARDS（氧合指数小于100），且直腿抬高试验阴性的情况下，未直接上VA-ECMO。而是间断推注去甲肾上腺素和肾上腺素，血压有小幅度升高，遂考虑选用血管升压素及强心药物，泵入垂体后叶素加多巴酚丁胺，同时快速纠酸、推钙剂、补钾。

· 后续治疗措施：24小时内使用15000mL碳酸氢钠纠酸，包括CRRT使用量，同时在CRRT置换液基础上泵钾超十支补钾，通过推钙及置换液补充钙维持离子钙浓度在1.1mmol/L以上。因大量输入碳酸氢钠出现高钠血症，进行CVVH持续治疗。患者对血管活性药物有一定反应性，加用血管升压素及多巴酚丁胺后CI从1.7升至2.3，平均动脉压维持在65mmHg以上。

给予感染性休克标准化治疗，留取血培养，初期使用美罗培南、万古霉素、卡泊芬净广覆盖抗生素治疗。进行CHDF加HA330血液滤过治疗，第一天内做两次血液灌流，持续三天。针对复苏后进行亚低温脑保护，充分镇痛镇静，初期单纯补充葡萄糖改善低血糖情况。

术后第一天液体正平衡，之后通过血滤脱水实现负平衡。术后24小时患者开始排尿，CRRT进行72小时后自主尿量明显增加，遂停止CRRT。术后七天肌酐值下降。患者神经功能也有改善，24小时后瞳孔缩小出现对光反射，持续亚低温治疗七天，七天后复查头部CT无明显脑水肿，仅小脑有小出血灶，停镇静后自主意识逐渐恢复，术后13天脱机拔管。

4) 营养支持治疗：术后36小时开始评估营养，初期因低血糖和循环不稳定，仅补充葡萄糖水。当患者血管活性药物剂量持续减量、乳酸下降、肝肾功能趋稳时，放置空肠管并进行亚甲蓝吸收实验。

腹部CT显示空肠管位置合适，无造影剂外溢，考虑可进行肠内营养。因患者处于脓毒症液体稳定及去复苏期，需维持负平衡，且存在CRRT造成的微量元素丢失、多脏器功能衰竭遗留肝肾功能障碍、肿瘤术后吻合口瘘合并糖尿病等问题，营养支持需密切监测血糖变化，考虑亚胺培南对胃肠道功能的影响。采取PN联合EN综合方案，总热量目标设定为1950千卡/天（约25-30千卡/公斤/天），逐步从静脉营养向肠内营养过渡。早期肠内营养谨慎加量，从葡萄糖换成肠内营养制剂，同时给予肠道益生菌制剂。

5) 并发症处理：术后存在残余感染和伤口延迟愈合问题，拔管后间断发热，PCT居高不下。复查腹腔CT无明显积液，伤口分泌物培养出多重耐药的肺克（CRE），调整抗生素为多黏菌素。对腹水引流及伤口分泌物持续换药保持引流通畅，加强营养，热量摄入高于目标值（35千卡/公斤/天），同时加强肢体锻炼。