5.1.1　胰岛素及胰岛素类似物

高胰岛素血症和高血糖是糖尿病和癌症之间联系的核心因素。IR是一种酪氨酸激酶，具有IR-A和IR-B两种异构体。IR-B主要在胰岛素敏感组织中表达，并通过激活PI3K途径发出代谢效应信号。IR-A在胎儿组织和癌细胞中表达，并通过Ras/MAPK途径向细胞发出存活和增殖信号。这两种受体都通过激活IRS家族蛋白（包括IRS-1和IRS-2）发挥作用。

IRS-1过表达也被证明具有致癌作用，通过促进细胞增殖，抑制基础和氧化应激诱导的自噬，最终减少NIH/3T3成纤维细胞的死亡。有学者认为，长期使用人胰岛素和胰岛素类似物通过激活IR促进糖尿病相关癌症的发生。细胞水平的研究发现，短效胰岛素类似物具有类似于胰岛素的生物效应，然而，长效胰岛素类似物，如甘精胰岛素和地特胰岛素，已被发现与IR结合缓慢，但与IGF-1R结合更快，导致ERK途径激活，并增强胰岛素的促有丝分裂作用。

长效类似物的使用可能与患癌症的风险增加有关。甘精胰岛素是常用的长效胰岛素类似物，低血糖发生风险较低，然而，甘精胰岛素与癌症进展风险之间存在一定联系，使用甘精胰岛素的癌症发病率高于使用内源性胰岛素的癌症发病率，尤其是前列腺癌和乳腺癌，与没有使用胰岛素和没有慢性阻塞性肺疾病的患者相比，同时患有慢性阻塞性肺疾病的胰岛素使用者患肺癌的风险升高，有学者认为，胰岛素的使用与糖尿病患者患肺癌风险增加相关。

然而，也有专家认为，与人胰岛素相比，在超过5年的随访中，并没有证据表明甘精胰岛素或地特胰岛素治疗后10种癌症的风险存在一致性差异，因此，在此领域尚有一定争议。迄今为止，还没有最终确定甘精胰岛素治疗会增加癌症进展的风险。新的长效德谷胰岛素对患癌风险的影响尚未可知。

5.1.2　SU

SU是最广泛用于治疗糖尿病的一类抗糖尿病药物。SU是胰岛素的分泌促进剂，与癌症发生的高风险相关。接受SU单药治疗的2型糖尿病患者癌症发生率增加，与胰岛素治疗患者相似。然而，联合应用二甲双胍可提高SU治疗受试者的癌症发病率。与单独使用二甲双胍治疗患者的死亡率相比，使用SU治疗患者的癌症相关死亡率增加，与胰岛素治疗患者的死亡率相同。特殊类型的SU与不同的癌症发病率相关。与服用格列齐特的糖尿病受试者相比，服用格列本脲的糖尿病受试者的癌症死亡率和患癌风险显著升高。以上所指的SU包含格列齐特、格列苯脲、格列本脲和甲苯磺丁脲使用的患癌风险数据，尚无其他SU（氯丙咪嗪和格列吡嗪）的数据。

5.1.3　二甲双胍

目前，很多专家认为二甲双胍可以降低患癌风险。接受二甲双胍治疗可降低23%的患癌风险，癌症进展的发生率较低。与胰岛素或SU治疗的患者相比，服用二甲双胍的患者降低了癌症相关死亡率。二甲双胍治疗已被证明与延长寿命和降低癌症发病率有关。

二甲双胍也显著有益于癌症预后，其主要机制是降低导致腺苷-磷酸（AMP）与ATP比率增加的ATP水平，从而激活肝激酶-B1（LKB1）-AMP活化蛋白激酶（AMP activated protein kinase，AMPK）信号转导通路；同时二甲双胍也可以LKB1-和AMPK-非依赖性方式抑制肝脏葡萄糖生成。因此，二甲双胍是通过靶向多种途径抑制癌细胞生长，其抗癌特性已经在多项实验中得到了一定程度的印证。那么，二甲双胍可作为预防糖尿病人群患癌的安全药物。

但二甲双胍对癌细胞的直接抑制作用还缺乏大规模临床研究数据的支持。因此，需要长期、随机的前瞻性研究来证实二甲双胍的潜在益处。

但有专家经过分析后认为，很多观察性研究存在时间偏差，且没有回顾分析时间窗偏差，并且在比较二甲双胍一线治疗与二、三线治疗时没有考虑固有的时间滞后问题，导致了不真实的、夸大的结果。

还有学者认为，二甲双胍与癌症之间可能不存在关联，在开始二甲双胍治疗癌症的随机对照试验之前，需要进行仔细的重新评估。因此，二甲双胍的抗癌作用尚需更多大规模多中心的临床试验证实。

5.1.4　噻唑烷二酮类（TZD）药物

TZD是另一类用于治疗2型糖尿病的药物，TZD作为核受体过氧化物酶体增殖物激活受体-γ（PPAR-γ）的激动剂可增强胰岛素敏感性。PPAR-γ在脂肪肉瘤、肺癌和前列腺癌中介导细胞周期阻滞并具有肿瘤抑制活性，在大肠腺瘤性息肉病APCmin/+小鼠中抑制结肠息肉形成，同时，TZD在体内和体外的使用也可抑制部分癌细胞的生长。

部分专家认为，吡格列酮治疗有一定的致膀胱癌风险，但也有学者认为，使用TZD治疗与糖尿病患者的肺癌、肝癌和结直肠癌发病率降低有关。罗格列酮在糖尿病患者中的使用与很多恶性肿瘤发病率无关，但目前观察的时间很多不到1年。因此，评估TZD的安全性可能需要更长的观察时间。

5.1.5　肠促胰岛素药物和DPP-4抑制剂

肠促胰岛素属于胃肠激素，可促进β细胞分泌胰岛素。由于胰腺癌可见于接受GLP-1治疗的患者，因此引起了研究者对肠促胰岛素在胰腺癌发展中长期作用的警惕，GLP-1治疗对恶性肿瘤发生的影响仍存在争议，可能与瘤种有关，例如，有研究发现，更高的GLP-1受体表达与子宫内膜癌更好的预后相关。

葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1属于肠促胰岛素家族，GIP通过7次跨膜G蛋白偶联受体发挥作用，GIP受体（GIPR）广泛分布于胰腺、胃肠道、血管内皮、脂肪组织和大脑等器官或组织中。GIPR可激活腺苷酸环化酶活性，增加环腺苷-磷酸（cAMP），GIP-GIPR轴具有增殖和抗凋亡作用，通过激活MAPK信号，进一步激活PI3K/Akt信号转导通路。GIPR在脂肪组织中的低表达与胰岛素抵抗和肥胖有关。除了与代谢性疾病相关外，GIP-GIPR轴也因其在某些人类内分泌肿瘤中的不适当表达和激活而受到关注，因为GIP-GIPR轴可能参与肿瘤的发展。

同时，GIPR在胃肠道和支气管肿瘤中广泛表达，在神经内分泌肿瘤中的表达更高，且在癌细胞中的表达增强，而在周围健康组织中表达减弱，提示GIPR可作为神经内分泌肿瘤显像和放疗的分子靶点。

GIPR在肾上腺肿瘤、垂体肿瘤及神经内分泌肿瘤中的表达各不相同，但无论肿瘤的类型和来源如何，cAMP信号在所有GIPR阳性肿瘤中均被激活，而在GIPR阴性肿瘤中则不被激活。因此，在确定用于治疗2型糖尿病患者的肠促胰岛素类似物时，最好能避免GIPR阳性内分泌肿瘤的存在。

GLP-1在体内被DPP-4降解，DPP-4是一种细胞表面糖蛋白，也称为CD26。GLP-1对肿瘤生物学行为有多方面影响，具体取决于肿瘤类型和肿瘤微环境。DPP-4抑制剂是治疗2型糖尿病和糖尿病并发症的重要药物。DPP-4的致瘤作用在不同的肿瘤中不同。如在星形细胞瘤、胃肠道间质瘤和某些淋巴瘤中，DPP-4的高表达与肿瘤的侵袭性有关。、

相反，在某些恶性肿瘤的晚期（包括黑色素瘤、子宫内膜癌和肺鳞状细胞癌）中，DPP-4表达会缺失。在尿路上皮癌中，DPP-4的过度表达与肿瘤细胞生长、增殖以及增强的细胞迁移和侵袭相关，抑制DPP-4可减弱尿路上皮癌细胞的侵袭性并促进其凋亡。

DPP-4抑制导致内源性GLP-1和GLP-2水平升高。DPP-4在癌症进展和转移中发挥重要作用。然而，长期使用DPP-4抑制剂治疗2型糖尿病一直存在争议，虽然美国FDA认为，与使用安慰剂或其他药物治疗的患者相比，使用DPP-4抑制剂治疗的2型糖尿病患者患癌风险并不高，但也有研究者认为，使用西格列汀治疗致胰腺癌的发生率是其他治疗方法的2.7倍。

最近，使用沙格列汀对糖尿病心肌梗死溶栓患者血管结局的评估（SAVOR-TIMI 53）和使用西格列汀评估心血管结局的试验也证明，胰腺癌的患病风险没有显著增加，且沙格列汀对结肠癌有保护作用。很多基础和临床转化研究也得出不一样的结果，如抑制DPP-4不会增加肿瘤发生率，但可能促进多个肿瘤细胞系发生转移。在多种恶性肿瘤细胞中发现DPP-4水平升高，且化疗敏感性增加。由此看来，DPP-4与肿瘤之间的关系复杂，还需要进一步研究。

5.1.6　SGLT2抑制剂在癌症中的应用

SGLT2是参与肾小管葡萄糖重吸收的主要共转运蛋白，SGLT2抑制剂通过选择性抑制肾脏葡萄糖重吸收和增加尿糖排泄来降低血糖水平。

此外，SGLT2抑制剂还使患者有其他获益，如减轻体重和降低血压。在临床实践中，如果患者不能通过一种或多种其他抗糖尿病药物达到血糖控制，SGLT2抑制剂可与二甲双胍和（或）其他药物联合使用，作为二线治疗（联合治疗）。

目前大部分学者未发现使用SGLT2抑制剂的糖尿病人群的患癌风险增加，然而，考虑到目前研究观察时间较短，未来需要长期前瞻性研究和上市后监测研究加以证实。

虽然在使用特异性SGLT-2抑制剂治疗的患者中观察到膀胱癌和乳腺癌的患病风险增加，推测可能是随机化前缺乏详细诊断，而非因果关系。人类中其他SGLT2抑制剂致膀胱癌或乳腺癌的患病风险升高尚未见报道，SGLT2抑制剂可能在啮齿动物中诱发肿瘤。但动物实验不足以证明使用SGLT2抑制剂在人类中具有致癌风险。而且，SGLT2抑制剂在体内外的肾细胞癌变过程中显示出抗癌作用并抑制肿瘤生长。也有研究者认为，使用SGLT2与未使用SGLT2的人群相比并未增加恶性肿瘤的发生率。

然而，这些并不能完全排除患癌风险增加的可能性，还有专家认为，SGLT2抑制剂可增加部分恶性肿瘤如膀胱癌和乳腺癌的患病风险，但尚未排除糖尿病、肥胖及感染等干扰因素所致的偏倚，这些需要在大型临床试验及长期观察研究中进一步分析。

总之，现有的随机对照试验并未证明SGLT2抑制剂与总体患癌风险增加之间存在显著联系。有研究^［50］表明，SGLT2抑制剂（empagliflozin）可能增加患膀胱癌的风险，而卡格列净可能有抵抗胃肠道癌的作用。然而，考虑到纳入分析的随机对照试验的短期设计，SGLT2抑制剂对癌症的长期影响仍不确定。常见糖尿病药物和肿瘤风险见表3。

癌症治疗除手术治疗外，还包括放疗、化疗及免疫治疗等改变细胞信号转导通路并影响肿瘤代谢的治疗。其中一些疗法可能导致暂时性或永久性糖尿病。靶向肿瘤生长的两种主要疗法［mTOR抑制剂（依维莫司和替西罗莫司）和酪氨酸激酶抑制剂（尼罗替尼和帕唑帕尼）］与高血糖有关。

依维莫司导致12%的肾细胞癌、5%的胰腺癌或胃肠道癌以及4%的乳腺癌患者出现高血糖。尼罗替尼导致5%的慢性粒细胞白血病患者出现高血糖。靶向PI3K/Akt信号转导通路的抑制剂也可诱导高血糖。高达8.4%的接受PI3K抑制剂（BKM120）治疗的受试者出现高血糖。直接靶向IR或IGF-1R可导致更高比例的患者出现高血糖。接受PI3K/Akt/mTOR途径抑制剂治疗的患者会出现3和4级高血糖（对照组为6.7%和0.0%）。

大剂量糖皮质激素通常被用作癌症治疗的佐剂，但会导致高血糖和胰岛素抵抗。雄激素剥夺疗法被用来治疗前列腺癌。此外，睾酮抑制与胰岛素抵抗有关。只有12.5%的雄激素剥夺治疗患者出现胰岛素抵抗。由于糖尿病男性患者前列腺癌的发病率较低，在雄激素剥夺治疗期间表现出高血糖可能更为显著。

嘧啶类似物（5-氟尿嘧啶）抑制RNA合成并引起DNA损伤，被用于治疗胰腺癌。5-氟尿嘧啶诱导的高血糖发生在26.1%的结直肠癌患者中，13.2%的患者发展为糖尿病。顺铂可促进癌细胞凋亡，用于治疗多种癌症。在头颈部癌症患者中，5%的患者使用顺铂导致一过性糖尿病。抗肿瘤药物导致高血糖的机制见表4。有研究发现，放疗与糖尿病相关，但其分子机制仍不清楚。

与普通人群相比，糖尿病患者患多种常见癌症的风险增加。因此，应鼓励糖尿病患者早期接受癌症筛查和随访管理，并减少其可改变的患癌风险因素（肥胖、缺乏体育锻炼和吸烟），尤其是那些新发非典型糖尿病患者应进行胰腺癌的筛查和随访。即使在发达国家，糖尿病患者的癌症筛查率也明显低于非糖尿病患者，尤其是老年人群。

同时，对于合并高血糖和糖尿病的肿瘤患者，由于已明确高血糖和糖尿病会影响肿瘤患者预后，因此，公共卫生工作应强调长期预防的重要性，包括对未合并肿瘤的糖尿病高危人群和已合并高血糖和糖尿病的肿瘤患者进行长期筛查和随访管理。

初诊肿瘤相关性高血糖患者由医疗机构在建立居民健康档案的基础上，建立糖尿病患者管理档案，要详细询问所患肿瘤类型、治疗情况及糖尿病病情，是否存在其他并发症等。肿瘤相关性糖尿病患者的健康档案至少应包括患者健康体检、年度评估和随访记录。

随着信息化系统的不断完善，医疗卫生服务信息的互联互通，患者的就诊记录、转会诊及住院记录均应纳入健康档案之中。肿瘤诊治机构应该为肿瘤相关性糖尿病患者建立个人档案，统一保存在电子数据中心，注意隐私保护。纸质档案由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

糖尿病作为慢性疾病，应对患者定期随访进行健康检查和病情评估，肿瘤相关性高血糖患者，考虑其病情的特殊性，必须做好高血糖的筛查和监测，针对不同肿瘤分期的患者有不同的检查及评估要求。提倡设计专门化的纸质或电子表格，记录SMBG或CGM的数据、体重、饮食、运动、用药等情况，以利于高效随访。基于互联网的远程管理对肿瘤相关性高血糖的控制可能增强患者的依从性，提高诊疗效率，但尚缺乏来源于肿瘤患者的循证医学证据。

肿瘤相关性高血糖的管理具有跨学科的特点，此类患者血糖控制目标、治疗路径、用药禁忌与普通糖尿病患者有较大差异，有条件的内分泌代谢专科可建立肿瘤相关内分泌代谢异常亚专业。

随访的内容根据患者具体情况而定，包括：

每次随访应评估是否存在酸碱电解质紊乱，检测肝功能、肾功能、电解质、静脉FPG等项目，每2~3个月检测HbA1c，每年检测尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比值，每年进行眼底筛查。

既往无糖尿病病史者，应于基线及每次就诊时检查血糖（推荐行HbA1c检测）、询问患者低血糖/高血糖征兆及症状；具体目标参见本指南“肿瘤相关性高血糖的控制目标”一节。对于已发生高血糖的肿瘤患者，定期随访计划及内容见表5。

针对肿瘤相关性高血糖患者，建议每6个月面对面或电话随访了解个体健康情况，包括有无并发症或并发症、血糖控制情况、健康状况改善与否、肿瘤控制情况和治疗情况等。

糖尿病前期与肿瘤风险增加相关，对于糖尿病高危的肿瘤患者，应尽早识别糖尿病高危因素和糖尿病前期状态，及时发现需要干预的高血糖。根据血糖升高的不同机制，通过生活方式干预和（或）药物干预分别进行对应处理，预防或延缓该人群发展成为糖尿病或预防糖尿病慢性并发症，提高患者生存率和生活质量。

糖尿病相关并发症如肾病、血管病变和神经病变等都可能会影响化疗药物的剂量，增加不良反应的发生风险，影响化疗效果，导致复发率和死亡率升高。因此，对于已发生糖尿病的肿瘤患者需要积极干预，主要目的在于减少长期带瘤生存患者的糖尿病并发症发生风险。基层可进行随访服务记录及糖尿病人群的干预管理。部分抗肿瘤药物对血糖有明显影响，因此除上述检查与评估外，肿瘤患者在糖尿病治疗过程中，应与内分泌科医师保持密切联系，针对不同肿瘤的化疗药物或治疗阶段，合理选择抗糖尿病药物。

肿瘤患者在进行肿瘤专科定期随访时，应同期至内分泌代谢专科就血糖控制及其他代谢异常情况进行定期随访，防治高血糖及其相关并发症。肿瘤相关性高血糖定期随访的频率应体现个体化原则，可依据病情严重程度和治疗时期而定，初期一般每个月1次，病情稳定后可2~3个月1次。肿瘤患者围手术期，在进行化疗、放疗、生物治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和中医治疗的过程中，应对血糖进行检测，发现非预期的、难以纠正的或明显的血糖异常时应至内分泌代谢专科随访。

为确保肿瘤患者的安全和有效治疗，发挥分级诊疗的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责患者的临床治疗方案的确定和调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定且病情稳定后再转回社区卫生服务中心进行管理。

7.1.1　初次发现血糖异常，病因和分型不明确者

肿瘤患者血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。在患者起病初期进行分类有时很困难。而对于特殊类型糖尿病，除典型临床表现及家族史外，可能仍需要基因检测才能明确病因。

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，不可根据此时的血糖水平诊断糖尿病，需在应激因素消除后复查，再确定糖代谢状态。

7.1.2　儿童和青少年糖尿病患者

儿童和青少年（年龄＜18岁）肿瘤合并糖尿病患者，尤其怀疑特殊类型糖尿病时，可上转至二级及以上医院以明确诊断。

特殊类型糖尿病临床表现可能同时具有1、2型糖尿病的特征，因其准确诊断后治疗方案及预后截然不同，故当基层医院医师不能对其进行准确诊断及分型时，应及时向上转诊，从而减少误诊、漏诊，制定合理治疗方案。

7.1.3　妊娠和哺乳期妇女血糖异常者

肿瘤患者的妊娠期血糖管理同普通患者，妊娠期间高血糖的主要危害是围生期母婴临床结局不良和死亡率升高，包括胎儿在宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生风险增加等。与妊娠相关的糖尿病包括妊娠糖尿病、妊娠期显性糖尿病、孕前糖尿病和哺乳期妇女血糖异常。

⑴ 妊娠糖尿病（ GDM）：是指妊娠期间发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平。孕期任何时间行75 g OGTT，5.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断。

⑵ 妊娠期显性糖尿病（ODM）：孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准。

⑶ 孕前糖尿病（PGDM）：怀孕前确诊的1、2型或特殊类型糖尿病。

⑷ 哺乳期妇女血糖异常：应鼓励和支持包括患者在内的所有妇女进行母乳喂养。母乳喂养可为婴儿提供及时的营养和免疫获益。

肿瘤患者安全性是转诊至关重要的核心原则。妊娠和哺乳期妇女血糖异常转诊可选择择期转诊，待血糖控制稳定后以就诊便利性为原则转诊至专科医院或综合性医院。其血糖控制标准为：患者无明显饥饿感，FPG控制在3.3~5.6 mmol/L，餐前30 min血糖控制在3.3~5.8 mmol/L，餐后2 h血糖控制在4.4~6.7 mmol/L， 而夜间血糖则控制在4.4~6.7 mmol/L，控制血糖的方式主要有饮食调节、合理运动、口服药物和胰岛素治疗等。

7.1.4　糖尿病急性并发症

7.1.4.1　DKA

由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。DKA发生的常见诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。

临床表现：意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味等。

转诊前处理：急测血糖水平通常在16.7~33.3 mmol/L或超出血糖仪检测范围，急测血酮（或查尿酮体，无条件时）；生理盐水快速静脉滴注并维持小剂量胰岛素（4~6 U/h）；保持呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合性医院。

7.1.4.2　高渗高血糖综合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS）

HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

临床表现：意识障碍、脱水、低血压等。

转诊前处理：急测血糖水平通常达到或超过33.3 mmol/L，抑或超出血糖仪检测范围；急测血酮（或查尿酮体，无条件时）；生理盐水快速静脉滴注并维持小剂量胰岛素（4~6 U/h）；保持呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合性医院。

7.1.4.3　乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒是高阴离子间隙性酸中毒，由大量乳酸在体内堆积所致。因各种原因致组织缺氧，乳酸生成过多，或因肝脏疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则血液中乳酸浓度升高。

临床表现：乳酸性酸中毒起病较急，有深大呼吸（不伴酮臭味）、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，可伴恶心、呕吐、腹痛。缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及相应中毒表现。但本病症状与体征可无特异性，轻症临床表现可不明显，可能仅表现为呼吸稍深快，常被原发或诱发疾病的症状所掩盖，应注意避免误诊或漏诊。

转诊前处理：立即予以吸氧等一般措施，并做好人工呼吸的各种准备。治疗过程中，应密切注意血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，加强病情观察，及时进行血乳酸、血气分析（pH、HCO3-）、血糖、血电解质、阴离子间隙等血生化检查，并密切随访复查；纠正休克是治疗乳酸性酸中毒的重要措施，补液扩容可改善组织灌注，减少乳酸产生，利尿促进排酸。输液宜用生理盐水，避免使用含乳酸的溶液。肾上腺素和去甲肾上腺素会强烈收缩血管，减少肌肉、肝脏血流量，应禁用；纠正酸中毒等，保持呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合性医院。

7.1.5　反复发生低血糖

如患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。肿瘤合并糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。

转诊前处理：急测血糖帮助诊断；症状较轻者给予葡萄糖、含糖饮料或食物即可缓解；若反复出现症状者，应在监护下转诊至综合医院；症状较重者应静脉推注50%的葡萄糖溶液40 mL，症状缓解后，应在监护下由急救车转诊至综合医院。

7.1.6　血糖、血压、血脂治疗3个月不达标者

长期血糖、血压、血脂控制不达标可使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，也会增加肿瘤患者的死亡率。临床证据显示，对多重危险因素的综合控制可显著改善患者心脑血管病变和死亡发生的风险。

因此，对于在基层医疗卫生机构治疗3个月以上血糖、血压、血脂未达标的患者，应上转至二级及以上医院，调整治疗方案，使血糖、血压和血脂控制达标。具体标准：

① 血糖达标：FPG<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%；

② 血压达标：收缩压/舒张压<140/80 mmHg；

③ 血脂达标：低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<2.6 mmol/L，或他汀类药物已达最大剂量或最大耐受剂量。

符合以上标准可考虑下转至基层医疗卫生机构继续治疗。

7.1.7　糖尿病慢性并发症

肿瘤患者出现糖尿病慢性并发症，包括视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足（DF）或周围血管病变，基层医师作为基本医疗资源的实践者，应该认识到基层治疗的局限性，合理地向其他医疗机构转诊患者，确保全民享有优质医疗服务，转诊过程中将患者安全作为至关重要的核心原则。

转诊前处理：择期转诊者，转诊前应备齐病历资料；急症转诊者，应给予紧急对症处理维持生命体征，尽可能保证转诊过程的安全性。

具体转诊流程如下：

⑴ 微血管并发症（包括DR及DKD）以下情况建议转往上级医院：① 基层医疗卫生机构缺乏糖尿病微血管并发症筛查设备；② 糖尿病微血管并发症患者需调整治疗方案；③ 糖尿病患者出现严重微血管并发症或病情进一步恶化，基层医疗卫生机构缺乏进一步改善微血管并发症的治疗手段，医患双方均同意转往上级医院就诊。

DR筛查与防治双向转诊流程见图1。

DKD筛查与防治双向转诊流程见图2。

⑵ 糖尿病周围神经病变（DPN）筛查与防治双向转诊流程见图3。

图 3 DPN筛查与防治双向转诊流程图

DM：糖尿病；DPN：糖尿病周围神经病变；*：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）

⑶ DF或周围血管病变以下情况需要转往上级医院：① 基层医疗机构缺乏DF相关筛查设备；② DF患者基础情况较差，并发症或并发症较多，需要调整综合治疗方案；③ 病情较重或病情进展较快，基层医疗机构缺乏进一步治疗手段；④ 医患双方均同意转往上级医院。

7.1.8　糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治的肿瘤患者

肿瘤患者的安全是至关重要的。社区医师必须认识到自身能力和采取相应措施的局限性，最大限度发挥社区医师和专科医师各自优势及二者间协同作用，最高品质地确保患者全程安全。对出现糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治的肿瘤患者，应在进行必要的紧急处理的同时，及时上转至二级及以上医院实施救治，具体包括以下几个方面。

7.1.8.1　急性心脑血管疾病

急性心脑血管疾病具有发病急促、致死致残率高的特点，尽快进行早期干预是改善患者预后的可靠措施，然而基层医疗卫生机构可能难以满足急性心脑血管疾病的救治需求。基层医疗卫生机构应迅速评估患者意识、大脑反应、瞳孔、生命体征、发病时间，同时给患者供氧、建立静脉通道等，并迅速联系上级医疗机构，及时转诊。

7.1.8.2　DKD导致的肾功能不全［eGFR＜60 mL/（min×1.73 m²）］或大量蛋白尿

当DKD患者出现肾功能不全［eGFR<60 mL/（min×1.73 m²）］或大量蛋白尿时，即提示患者肾功能不全已经达到至少G3a期，此时若不能及时予以改善微循环、改善尿蛋白治疗，肾功能不全极有可能继续恶化，发展至G3b、G4甚至G5期即肾衰竭期，此时患者往往需要肾脏替代治疗及系统检查，基层医疗卫生机构条件有限，应积极转诊至上级医院治疗。

7.1.8.3　DR导致的严重视力下降

DR是常见的致盲性眼病。对于突发明显视力下降、眼红痛、眼前黑影飘动而原因不明的患者，提示可能出现眼底严重损害，需转至眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院，确定治疗方案，尽快采取有效的干预措施，以降低致盲率。

7.1.8.4　糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状

糖尿病合并下肢动脉病变是导致足部溃疡和下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因。当患者出现间歇性跛行及静息痛、周围动脉搏动减弱或消失、缺血性溃疡等缺血性症状时，往往提示血管病变已发展至晚期，此时主要依赖外科治疗，包括下肢血管重建和截肢。基层医疗卫生机构通常不具备实施外科治疗的条件，应及时转至上级医院治疗。

7.1.8.5　DF

DF患者通常为高龄、病程长、感染重、下肢血管及神经病变较重的患者，病情复杂，治疗涉及多个学科，基层医师对DF的诊疗认识存在不足，基层卫生医疗机构治疗手段有限，对于病情危重的患者容易延误病情，导致截肢风险增加。对于以下DF患者，应转至上级医疗机构治疗：① 基层医疗机构缺乏相关筛查设备；② 患者基础情况差，并发症或并发症较多，需要调整综合治疗方案；③ 病情较重或病情进展较快，基层医疗机构缺乏进一步治疗措施；④ 医患双方均同意转往上级医院就诊。

7.1.9　血糖波动较大、基层医疗机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案的肿瘤患者

基层医师通常情况下仅可减量或停用胰岛素，除非经专门培训与授权；胰岛素强化治疗方案或启用胰岛素泵治疗，应由专科医师制定；糖尿病急症的胰岛素紧急处置不受基层医师等级限制。

因此，对于血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者应转至上级医疗卫生机构进行血糖管控。研究表明，对于血糖波动较大、基层医师处理困难的肿瘤病患者，由专科医师为患者制定个体化降血糖方案，全科医师进行跟踪随访管理干预6个月后，干预组患者的糖化血红蛋白和血糖均较对照组降低，说明通过6个月的药物调整和多学科联合管理，患者的血糖总体控制水平趋于稳定，合理的转诊制度对患者血糖管控及胰岛素方案制定大有益处。

7.1.10　出现严重降血糖药物不良反应难以处理的肿瘤患者

肿瘤患者使用降血糖药物在降低血糖的同时，可能会发生一些不良反应，主要包括胃肠道反应、代谢和营养障碍、肝功能损害、过敏反应及低血糖等。

常用降血糖药中，二甲双胍主要不良反应为胃肠道反应，其与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。SU最常见的不良反应为低血糖。TZD药物的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关，且在与胰岛素或胰岛素促分泌剂联用时可增加低血糖的发生风险。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加。α-糖苷酶抑制剂单独用药通常不会发生低血糖。胰腺炎是DPP-4抑制剂较少见但很严重的不良反应。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见不良反应包括酮症酸中毒，可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状。

调查发现，糖尿病患者中药物性低血糖占62%，其中磺脲类降血糖药占37%，注射胰岛素占18%，双胍类降血糖药占7%，低血糖诊断明确后应立即处理，清醒者口服葡萄糖液或进食，昏迷者静脉推注50%的葡萄糖液40~100 mL，因格列本脲易导致反复低血糖，故应注意在静脉推注葡萄糖液后维持静滴葡萄糖液数小时至数天，另外，可使用胰高血糖素0.5~1.0 mg皮下或静脉注射直到病情完全稳定。

对于使用降血糖药物出现严重不良反应在基层医院难以处理者，应进一步转诊至上级医疗机构，重新制定降血糖方案，控制血糖水平，维持血糖稳定，减少降血糖药带来的不良反应。

7.1.11　医师判断患者合并其他需上级医院处理的情况或疾病

肿瘤患者如合并感染、抑郁症、严重心脑血管疾病等，若有手术指征，治疗较为复杂，需要鉴别良恶性，不具备外科手术、放化疗条件时，应及时向上转诊。治疗前后出现严重并发症，治疗后出现肿瘤复发或转移的患者也应及时向上转诊。若患者出现血流动力学紊乱、血栓栓塞等严重并发症，基础疾病加重等情况时必须从基层医疗机构上转至二级及以上医院；而符合介入诊疗和手术适应证者，包括导管消融、左心耳封堵、外科治疗等，必须上转至三级医院。

7.2.1　初次发现血糖异常，已明确诊断和治疗方案且血糖控制比较稳定

肿瘤患者初次发现血糖异常，经上级医院明确诊断并确定治疗方案，且治疗后血糖、血压和血脂控制达标，可转回基层医疗卫生机构。

7.2.2　糖尿病急性并发症治疗后病情稳定

常见糖尿病急性并发症包括DKA、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、严重低血糖。发生DKA者在上级医疗机构治疗后酮体转阴、诱因去除、血糖稳定，意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味等临床表现消失；糖尿病高渗性昏迷者血糖控制良好、症状缓解，临床表现意识障碍、脱水、低血压症状消失；低血糖患者意识障碍可有可无、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压症状消失，动态监测血糖＞3.9 mmol/L，未再发低血糖患者可转回基层医疗卫生机构继续治疗。

7.2.3　糖尿病慢性并发症已确诊并制定治疗方案和进行疗效评估，且病情已得到稳定控制

糖尿病慢性并发症包括视网膜病变、肾病、神经病变、DF和周围血管病变。微血管病变（视网膜病变、肾病、神经病变）患者满足以下条件可转回基层治疗：① 患者在当地中心医院或三级医院完成糖尿病微血管并发症的筛查项目；② 治疗方案确定且血糖基本控制稳定；③ 糖尿病微血管并发症患者的症状和体征得到控制或改善，医患双方均同意转回基层医疗卫生机构^［13］。DF或周围血管病变患者满足以下条件可转回基层医疗机构治疗：患者在当地中心医院或三级医院完成DF的相关筛查；治疗方案确定且病情比较平稳，心肾等重要脏器功能较稳定；足部感染、骨髓炎及下肢缺血情况得到控制或有效改善（已予清创、截肢或血管重建等），创面肉芽新鲜、生长良好；医患双方均同意转回基层医疗卫生机构^［14］。

7.2.4　其他经上级医疗机构医师判定可以转回基层医疗卫生机构继续治疗管理的患者

包括儿童和青少年（年龄<18岁）患者经过上级医疗卫生机构明确诊断及分型，制定治疗方案后可转回基层医疗卫生机构进行治疗管理，其次，妊娠和哺乳期妇女血糖异常者经上级医疗卫生机构治疗后血糖控制稳定者，以及出现严重降血糖药物不良反应、合并感染、抑郁症、严重心脑血管疾病等相关疾病时，经过上级医疗卫生机构治疗后病情平稳，血糖控制稳定者，可转回基层医疗卫生机构继续治疗管理。