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强化降压是否适用于糖尿病与卒中患者，是近年来血压管理领域最受关注的命题。BPROAD已在中国2型糖尿病人群中给出阳性答案，而OPTIMAL-DIABETES与OPTIMAL-STROKE两项姊妹研究的结果即将揭晓，有望为这一命题提供覆盖全球多样人群的最终证据。若结果为阳性，强化降压目标将获得强力支撑，指南与临床实践将随之而变；OPTIMAL-MIND子研究还将回答强化降压能否延缓认知功能下降这一全新维度的问题。过去十余年，强化降压的证据版图不断扩张：从SPRINT在高危非糖尿病人群中的获益，到STEP在中国老年人群中的验证，再到ESPRIT在广泛心血管高危人群中的确认，血压目标一路下移，糖尿病与卒中人群却始终缺少决定性证据。OPTIMAL系列正是为回答这一缺口而设计：两项研究在巴西同步运行、共享方案，多样化的人群，检验<120mmHg目标在糖尿病与卒中患者中的获益。本文从“循证到实践”角度，展望OPTIMAL证据公布后糖尿病、卒中患者高血压管理的未来方向。
OPTIMAL结果的可能图景：阳性结果将改写什么
OPTIMAL系列采取“同设计、双队列”的策略，在巴西同步运行两项姊妹研究，以统一方案回答强化降压在糖尿病与卒中两大高风险人群中的获益问题。两研究均1:1随机分配至强化降压组（<120mmHg）或标准降压组（<140mmHg），主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定心绞痛住院与心衰住院的复合终点，结局由盲法委员会判定；为保障目标实现，研究设计了标准化的治疗算法：强化组以两至三种药物起始、收缩压≥120mmHg即加药滴定，标准组以135~139mmHg为阈值并设有明确减药流程。若两研究结果为阳性——强化降压在多样化人群中显著降低主要心血管事件——其意义至少有三重。第一，与BPROAD形成跨种族互证。BPROAD已在中国2型糖尿病人群中证实强化降压使主要终点风险降低21%（HR 0.79）[1]；OPTIMAL-DIABETES采用相同目标框架（<120 vs <140mmHg）与硬终点定义，纳入9476例2型糖尿病高危患者、最长随访48个月[2]，若在巴西混血、白人、黑人构成的人群中重复一致结果，证据将从单一国家升级为全球共识。第二，直接填补卒中人群循证空白。DHA期刊综述指出，OPTIMAL-DIABETES样本量超过SPRINT研究、为ACCORD的2倍以上，OPTIMAL-STROKE亦为大规模的卒中人群强化降压研究[3]；后者具体纳入4368例卒中/短暂性脑缺血发作患者，其中91.7%为既往缺血性卒中，首次为卒中二级预防的强化降压提供大型随机对照证据[4]。第三，与既有证据体系形成闭环。最新个体患者数据荟萃分析显示，强化降压的获益在包括糖尿病亚组在内的广泛人群中方向一致，且绝对获益随基线风险升高而增大[5]——OPTIMAL人群基线血压更高、合并症更重，正是获益潜力最大的场景。可以预期，若两项研究均获阳性，全球主要指南将启动新一轮目标修订：糖尿病与卒中患者的推荐目标有望从SBP<130/80mmHg进一步下探至SBP<120mmHg，临床启动强化降压的人群门槛也将相应放宽——这正是OPTIMAL证据最直接的“转化价值”所在。
指南演进的展望：目标下移的循证支撑
若OPTIMAL结果为阳性，糖尿病与卒中患者的血压目标将迎来新一轮下移。当前主流指南已呈现明确的分层趋势：2024年中国高血压防治指南推荐一般患者<140/90mmHg、可耐受时<130/80mmHg，糖尿病高血压患者直接以<130/80mmHg为目标[6]；2025 AHA/ACC指南将普适目标收紧至<130/80mmHg，并鼓励高风险人群<120mmHg[7]；2024 ESC指南则建议多数接受治疗的患者收缩压目标120~129mmHg[8]。OPTIMAL结果若为阳性，<120mmHg将从“高风险人群可选”升级为“糖尿病与卒中患者的推荐”，推动临床实践从“达标即可”转向“更严格达标”。需要强调的是，目标下移并非“一刀切”：指南同时设定了例外原则——高龄、衰弱、直立性低血压与预期寿命有限的患者，仍应个体化设定目标；中国指南亦建议结合家庭血压监测（<135/85mmHg）与动态血压（<130/80mmHg）全面评估达标状况，避免诊室血压的“白大衣效应”干扰决策。强化降压的推进，必须与安全性监测同步。对卒中人群而言，这一演进尤为关键：既往卒中患者的降压目标多沿用一般人群推荐，缺乏针对性的随机对照证据，OPTIMAL-STROKE将首次为卒中二级预防的目标设定提供直接依据，指南中“卒中患者目标”的独立推荐由此具备坚实循证基础。从临床路径看，目标下移还将重塑治疗流程：更多患者将在一线即启动联合治疗，用药滴定将更主动、随访更频繁，血压测量从诊室向家庭与动态监测延伸——这些变化共同构成“更严格达标”时代的临床新常态。
OPTIMAL-MIND：强化降压与认知健康的交汇
降压与认知的关系，是未来十年血压管理最重要的科学问题之一。长期高血压通过小血管病变、白质损伤等机制加速认知衰退，而强化降压能否逆转这一进程，此前仅有SPRINT MIND等有限证据。SPRINT MIND研究已显示，强化降压使轻度认知障碍风险降低19%（P=0.01）、痴呆或轻度认知障碍复合终点降低15%[9]，提示更严格的血压控制可能延缓认知功能下降。OPTIMAL系列中的OPTIMAL-MIND子研究，以蒙特利尔认知评估为核心工具，在2型糖尿病强化降压队列中系统评估认知结局，将把强化降压的证据版图从心脑血管事件延伸至脑健康领域。若OPTIMAL-MIND得到与SPRINT MIND一致的信号，“降压即护脑”将获得糖尿病人群的直接证据；即便结果为中性，其对认知安全性的系统评估同样意义重大——在推动目标下移的同时确认神经认知安全性，将帮助临床在获益与风险之间作出更平衡的决策，也为未来以认知为终点的降压研究提供方法学样板。值得注意的是，认知评估工具的选择与随访时长对结论至关重要：蒙特利尔认知评估对轻度认知障碍的敏感性优于简易精神状态检查，OPTIMAL-MIND采用该工具并结合标准化神经心理测试，将显著提升结局判定的质量；长达48个月的随访也足以捕捉认知轨迹的变化。
以ACEI为基础的SPC：联合治疗地位的进一步巩固
OPTIMAL研究的用药方案本身就是其证据价值的一部分：两队列均以培哚普利（ACEI）为核心，联合吲达帕胺、氨氯地平，并提供A+D（培哚普利/吲达帕胺）、A+C（培哚普利/氨氯地平）与A+C+D（培哚普利/氨氯地平/吲达帕胺）三种固定复方制剂，每日一次服药。这一方案中的每一成分均有硬终点证据：培哚普利在PROGRESS研究中使卒中复发风险降低28%[10]，在ADVANCE研究中使2型糖尿病患者大血管与微血管联合事件降低9%、全因死亡降低14%[11]。若OPTIMAL结果为阳性，以ACEI为基础的固定复方将同时具备“目标研究验证方案”与“成分循证”双重背书：一方面，强化降压几乎必然要求联合用药，A+D、A+C作为指南推荐的优选联合将更广泛地进入实践；另一方面，固定复方的单片每日一次优势显著提升依从性，使联合治疗从“推荐选项”变为“实践常态”。培哚普利/吲达帕胺复方已被中国专家共识推荐为平稳强效、兼顾心脑肾保护的联合方案[12]。从机制看，A+D复方将ACEI与噻嗪样利尿剂联用，抑制RAAS与促进排钠协同降压、相互抵消部分不良反应，且对糖脂代谢影响小，契合糖尿病患者的代谢管理需求；A+C复方则兼具ACEI的内皮保护与CCB的强效扩血管作用，对盐敏感性高血压与老年患者尤为适用。固定复方将上述优势与每日一次的依从性整合，使“强效、平稳、便捷”成为联合治疗的标准配置，其地位有望随OPTIMAL证据的公布进一步巩固。
从循证到实践：将OPTIMAL证据转化为临床行动
证据的价值最终体现在处方决策与患者结局上。OPTIMAL公布后，临床转化可沿三条路径推进。第一，目标分层落地。对糖尿病合并心血管疾病或肾脏高风险的患者（即OPTIMAL-DIABETES人群特征），可率先实践<120mmHg目标；对卒中/短暂性脑缺血发作患者，依据OPTIMAL-STROKE结果调整二级预防降压目标，同时关注直立性低血压、低血压相关不良事件等安全性信号，结合患者年龄、衰弱程度与合并症个体化决策。第二，以联合治疗保障达标。强化降压几乎必然要求联合用药，以ACEI为基础的A+D/A+C方案兼顾机制互补、依从性与心脑肾保护；2026年荟萃分析亦显示，ACEI在高/极高危患者中显著降低心血管死亡风险12%，为联合方案的药物选择提供参考[13]。第三，将认知与安全纳入监测。借鉴OPTIMAL-MIND与SPRINT MIND，在强化降压随访中常规关注认知功能与不良反应，借助家庭血压监测与信息化随访工具优化达标过程，实现获益最大化、风险最小化。在基层与社区场景，证据转化还依赖可及性保障：固定复方降低服药负担，家庭血压计与数字化随访降低管理成本，医保与集采政策则决定药物的可负担性——只有将证据、工具与政策三者衔接，强化降压才能真正惠及广大糖尿病与卒中患者，让证据真正落到每一次处方与随访之中。
OPTIMAL研究之后，糖尿病与卒中患者的高血压管理将站在新的证据起点上：目标更严格、证据更全球、联合更规范、结局更全面。无论结果如何，OPTIMAL系列都已把“强化降压能否改变高风险人群结局”这一问题推到了循证医学的聚光灯下；若结果为阳性，临床实践的每一步——从指南目标到联合方案、从心脑血管到认知健康——都将被这一证据重塑。对临床医生而言，OPTIMAL的意义不仅在于记住一个更低的数字，更在于理解证据背后的逻辑：多样化人群的验证、硬终点的确认、认知维度的拓展与联合方案的支撑，共同构成了从研究到指南、从指南到床边的完整链条。以循证为锚、以患者为中心，正是未来血压管理的方向。
张大庆 教授
中国医科大学附属盛京医院 心内科
主任医师，教授 ,博士研究生导师
医学博士、美国TEMPLE大学心血管、血栓、药理学中心博士后
研究方向为动脉粥样硬化性心血管疾病
辽宁省医学会内科学分会副主任委员
辽宁省细胞生物学学会心血管代谢医学与细胞学研究专委会主任委员
中国胆固醇教育计划（CCEP） 专家指导委员会 常务委员
国家心血管病专家委员会心血管与代谢疾病中心专家委员会 委员
中国心胸血管麻醉学会检验与临床分会 常务委员
中国医师协会心血管分会动脉粥样硬化工作委员会专业委员
中国医师协会检验医师分会专家委员会委员
中国药理学会药源性疾病委员会委员
北美中华心脏学会（CAAC）国际专业委员
沈阳市心血管代谢性疾病临床医学研究中心 负责人
辽宁省自然科学学术成果奖一等奖 第一完成人
辽宁省科学技术进步奖二等奖 第一完成人
辽宁省首席科学传播专家
参考文献（上下滑动查看更多）
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审校丨中国医科大学附属盛京医院 张大庆教授
撰写丨中国医学论坛报社 马释然
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