病例作者：中国人民解放军总医院   付振虹

主诉

女性，69岁，务农，间断胸闷1年余，胸痛8小时，伴晕厥1次。

间断胸闷1年余，胸痛8小时，伴晕厥1次。

既往史

高血压病史4年，血压最高达160/80mmHg，不规律服用降压药物,血压控制在正常范围；

陈旧性脑梗死10年；

阴道出血3个月，未就诊。

诊疗思路及过程

体格/心电图检查

体温36.2℃，脉搏81次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。

心肺听诊无异常，双下肢无水肿。

窦性心律，心率71次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.2-0.3mv。

实验室检查

急诊血常规：白细胞总数8.33*109/l,中性粒细胞百分比：93.4%， PLT140*109/l，RBC4.04*1012/l，HGB123g/l。

 急诊生化全项示：ALT 50 IU/L、AST 72IU/L、直接胆红素10.7umol/L，低密度胆固醇2.67 mmol/L，肾功能正常。

凝血功能：Fbg 155.6mg/dl，余均正常 。

心梗三项：CK-MB ＜1.0ng/ml，TNI ＜0.05ng/ml， MYO 45.2ng/ml；BNP 129pg/ml。

尿常规：尿蛋白（+-),隐血（2+），红细胞267/ul。

诊断

1、冠心病

        急性下壁心肌梗死

        心功能I级（Killip分级）

2、高血压2级（极高危）

3、陈旧性脑梗死

4、高脂血症

治疗方案

急诊行冠状动脉造影示：LM(-),LAD近段狭窄约70%伴钙化，LCX近段瘤样扩张，RCA近段狭窄约30%，远段闭塞，RCA植入 2.5*36mm支架1枚。术后收入继续治疗。

患者入院后病情稳定，无不适。凌晨出现诉后背痛，伴有腹痛，查心电图未见明显ST-T改变，给予硝酸甘油1片含服，效不佳，再次查心电图仍未见新发缺血，给予硝酸甘油泵入，后症状逐渐缓解。查体：一般情况可，血压123/75mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软、无压痛，双下肢无水肿。

17：30  左右诉后背痛，伴憋气，查体：血压123/76mmHg。心肺查体无异常。急查12导联心电图+后壁心电图：窦性心律（96bmp），较前无明显改变。复测双上肢血压无差异。

18：10  观察患者症状无减轻，后背刺痛不能忍受，烦躁不安，查体无异常。复查心电图较前仍无明显变化，无ST段抬高。

18：13  心电监护示波房颤，心室率145次/分，约5秒钟后转为窦性心律，之后反复出现阵发性心房纤颤，均于几秒钟转为窦性心律，窦性心率波动在45-60次/分。

18：14  患者突发双眼凝视，四肢抽搐，意识丧失。触摸颈动脉无搏动，心电监护示波交界性逸搏心律，血压测不出，给予心肺复苏、气管插管及呼吸机辅助呼吸，给予肾上腺素、多巴胺、呼吸兴奋剂等药物治疗，急查心脏超声示心腔大量积液，立即给予心包穿刺引流，引流出约500ml血性积液，复查心脏超声示心包积液量较前明显减少。患者家属放弃抢救，自动出院。

阿托伐他汀钙片20mg

阿利西尤单抗注射液75mg

阿司匹林肠溶片   100mg qd

氯吡格雷    75mg qd

瑞舒伐他汀10mg qn

酒石酸美托洛尔 25mg  bid

盐酸曲美他嗪片 20mg tid

单硝酸异山梨酯缓制片  40mg  qd

雷贝拉唑 20qd

依诺肝素   60mg   Q12h  IH

盐酸替罗非班氯化钠注射液 6ml/h，持续泵入36h

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，本患者为高龄女性,胸痛程度轻,心肌坏死量不大,心电图仅有 3 个导联短时ST-T段抬高,且CR前无明显征兆,其发生CR 实属罕见,值得临床医师关注发生部位。

心脏破裂占急性心肌梗死死亡的10-15%，包括FWR、VSR、PMR。这些都造成了AMI合并CR 患者的高死亡率，即便是有机会进行外科修补手术 的患者死亡率仍超过50%。

高龄、女性、前壁心肌梗死、 合并高血压、 贫血、 早期未成功灌注、 低红细胞压积是AMI患者发生CR的独立影响因素。

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。