降压目标的历史演进，是一部循证证据不断积累的历史。在很长时期内，＜140/90mmHg是各国指南普遍采用的“达标线”。2017年AHA/ACC指南率先将高血压诊断标准与治疗目标整体下移至130/80mmHg，在全球医学界引发长达八年的讨论；2025年AHA/ACC指南^[1]不仅延续了这一立场，还将其固化为覆盖绝大多数成年患者的普适目标——除需机构护理、预期寿命有限及孕期女性等特殊情形外，各类人群（包括健康状况良好的80岁以上老年人）均建议将血压控制至＜130/80mmHg。降压目标的下移并非简单的数字调整，而是证据积累与临床实践相互推动的结果。同时，“普适”强调的是对绝大多数患者的整体保护，高龄、虚弱及预期寿命有限者仍可适当放宽，这种弹性正是指南成熟度的体现。

与之形成对照的是，同期发布的2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南对多数患者仍以＜140/90mmHg 为起始目标，我国2024版指南亦以＜140/90mmHg为基础目标、将＜130/80mmHg作为可耐受者的进一步选择^[2]。2025 AHA/ACC指南将＜130/80mmHg确立为“通用标准”，代表着国际主流指南中最积极的立场之一。三版指南的差异，既源于证据解读与人群特征的差异，也反映了不同医疗体系对“更早更严”的接受度差异；对我国而言，既要借鉴国际趋势，也要立足本土证据与医疗资源现实。

2025年AHA/ACC指南在“何时启动降压治疗”上体现了精细化分层理念。其一，对于平均血压≥140/90mmHg的所有成人患者，推荐立即启动降压药物治疗；其二，对于平均血压处于130~139/80~89mmHg 者，若合并临床心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病，或经新型风险评估工具PREVENT评估的10年心血管疾病风险≥7.5%，亦推荐启动药物治疗；其三，对于10年风险＜7.5%且无上述合并症者，建议先行3~6个月生活方式干预，仍未达标再启动药物。

值得关注的是，2025 AHA/ACC指南以纳入肾功能（eGFR）与地域社会风险因素的PREVENT模型取代既往的汇总队列方程（PCEs），并将启动药物的风险阈值从10%进一步下调至7.5%。PREVENT模型适用于30~79岁成年人，且将他汀类药物治疗纳入预测变量，使风险评估更贴近当前临床实际^[1]。这一调整意味着更多处于 130~139/80~89mmHg“临界区间”的人群被纳入药物治疗视野，高血压干预的关口进一步前移。分层启动策略的现实意义在于将有限的医疗资源优先配置给风险最高的人群：高危患者及早启动药物干预，低危患者以生活方式干预为先，既避免过度治疗，也防止治疗不足。

在治疗目标上，2025年AHA/ACC指南给出了一条“保底”与“进取”并行的路径：大多数高血压患者推荐收缩压目标至少＜130mmHg，同时鼓励进一步控制SBP＜120mmHg；对于合并心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病或10年心血管风险增加的高风险患者，更是明确鼓励将血压降至＜120/80mmHg。从分类体系看，新指南将正常血压定义为＜120/80mmHg、120~129/＜80mmHg为血压升高——“鼓励＜120mmHg”在某种意义上正是推动更多患者回归“正常血压”区间^[1]。同时，指南建议在确认血压长期稳定后再考虑进一步下调目标，避免血压剧烈波动带来的风险，体现了“鼓励＜120mmHg”作为进阶目标而非强制要求的定位。

“鼓励＜120mmHg”并非凭空而来，而是多项强化降压试验共同指向的结论。SPRINT研究显示，与标准降压（目标＜140mmHg、平均收缩压136mmHg）相比，强化降压（目标＜120mmHg、平均收缩压121mmHg）使主要心血管事件风险降低25%、全因死亡风险降低27%^[3]；在中国开展、针对2型糖尿病患者的BPROAD研究亦证实，收缩压强化控制至＜120mmHg（强化组平均121.6 vs标准组133.2mmHg）可使主要心血管事件风险降低21%^[4]。这些研究覆盖了不同人种与疾病背景，共同为更严格的血压目标提供了坚实证据。

2025年AHA/ACC指南撰写委员会主席在指南发布时明确指出：“现有证据明确表明，血压保持120mmHg更有利于降低心脏病、卒中和肾脏疾病风险。”这一判断背后，是血压与心血管风险呈持续、分级、线性相关关系的再确认——收缩压从130mmHg降至120mmHg，获益并非“归零”，而是持续累积。

从获益面看，既往流行病学与荟萃分析显示，收缩压每降低10mmHg，卒中风险约下降40%，冠心病事件风险约下降20%；强化降压的保护更是全器官维度的——不仅降低心肌梗死、卒中与心衰风险，还延缓慢性肾脏病进展、减少蛋白尿。从安全性看，2025 AHA/ACC指南并非“一刀切”地要求所有人降至120mmHg以下，而是以“鼓励”“考虑”等审慎表述，将＜120mmHg定位为耐受良好者的进阶目标，并强调在治疗过程中监测低血压、头晕、电解质异常等潜在不良事件，进行个体化调整。这种“目标进取、路径稳健”的策略，正是强化降压时代指南平衡获益与风险的体现。进一步看，目标设定高度依赖个体特征：对于年轻、初治、合并糖尿病或慢性肾病等高风险特征者，更严格的目标通常意味着更大获益；而对于高龄、虚弱、多重用药或存在体位性低血压风险者，则需在获益与耐受之间审慎权衡。值得注意的是，中国证据（如BPROAD研究）已深度参与并推动了这一国际共识的形成。在临床试验之外，真实世界研究亦提示，长期维持更低的血压水平与更少的心血管事件相关，但获益程度受控压质量（如血压变异性、目标范围内时间）影响，“如何降压”与“降到多少”同样重要。血压对血管壁的机械应力损伤具有累积效应，更早更稳地把血压控制在更低水平，正是“更积极”背后的机制逻辑。

更严格的目标，对临床降压方案提出了更高要求：药物需强效、平稳、可耐受，且具备长期靶器官保护证据。2025年AHA/ACC指南亦推荐，对于血压显著升高（如2级高血压）的患者，可采用由两种一线药物组成的单片复方制剂起始治疗，以提高达标率与依从性^[1]。以培哚普利和吲达帕胺组成的固定剂量复方制剂为例，两者作用机制互补、协同降压，兼具心、脑、肾保护证据，每日1次给药有助于提高长期依从性，为实现＜130/80mmHg乃至进一步接近＜120mmHg的目标提供了可及的选择。

而在糖尿病人群中，“鼓励＜120mmHg”的推荐尤其需要更强证据的支持。这正是OPTIMAL-DIABETES研究的使命所在：该研究计划纳入9476例高心血管风险的糖尿病患者，比较强化降压（收缩压＜120 mmHg）与标准降压（＜140mmHg）对心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰住院等主要终点的影响^[5]，其结果将为这一推荐提供关键验证，也为糖尿病高血压患者的个体化目标设定提供直接的随机对照试验（RCT）证据。值得注意的是，OPTIMAL-DIABETES入组的正是合并较高心血管风险的糖尿病患者，与指南“鼓励＜120mmHg”的目标人群高度吻合，其结果将直接检验这一推荐在糖尿病高危人群中的适用边界。

从普适＜130mmHg，到鼓励＜120mmHg，2025 AHA/ACC指南以更积极的姿态回应了强化降压时代的证据积累。目标值的“跨越”背后，是风险分层工具的升级、启动时机的前移与对器官保护的更深追求。对中国临床而言，这一指南既提供了国际视野下的参考坐标，也提示我们结合本土证据与患者耐受性，在“更严目标”与“安全落地”之间找到平衡。随着OPTIMAL-DIABETES等研究结果的揭晓，更严格目标的人群获益边界将被进一步厘清，高血压管理也将迈向更加精准的新阶段。需要强调的是，目标值的前移并非简单的数字变化，而是管理理念的升级——它要求更精准的风险分层、更规范的随访体系与更充分的医患沟通。