现病史：患者女，75岁，因“反复咳嗽、咳痰、痰中带血10年余”入院。

10年余前，患者因反复咳嗽、咳痰，痰中带血丝，无发热，多次就诊于我院门诊，行抗感染治疗有效。近1年半咳嗽咳痰无力，痰中带血块，夜间晚10点至凌晨2点咳嗽较重，不能平卧，白天症状较轻，病人精神紧张。

既往史、个人史：高血压30年余；高脂血症20年余；痛风20年，未进行药物治疗；陈旧性脑梗20年，无肢体活动障碍；冠心病20年；2型糖尿病5年余。有青霉素过敏史。

2022年9月6日

体温：36.2 ℃；脉搏：76次/分；呼吸：18次/分;血压：137/72 mmHg。神清，精神可，双肺可闻及干啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛。

【辅助检查】

血常规：WBC：3.6×10⁹/L，生化：葡萄糖：11.56 mmol/L，总二氧化碳：29.7 mmol/L；红细胞沉降率：28 mm/h

酸碱度：7.470，O₂分压：75.0 mmHg，总二氧化碳：27.3 mmol/L，葡萄糖：7.50 mmol/L；B型钠尿肽：182 pg/ml。

糖链抗原125：268.00 U/ml，人附睾蛋白4：212.00 pmol/L；

补体C4：0.41 g/L，类风湿因子：20.7 IU/ml。

C反应蛋白、心肌损伤标志物、DIC、PCT、自身抗体谱、尿常规、粪常规、糖化血红蛋白、病毒筛查未见异常。

双肺支气管血管束增多，双肺弥漫多发斑片状、斑点状及索条状、条片状密度增高影，边界欠清，斑点影基本沿支气管走行分布，胸膜下多发斑片状实变影为主，双肺部分支气管扩张，气管及各叶段支气管开口通畅，纵隔未见明显肿大淋巴结，肺动脉主干不宽，心脏各房室形态大小未见明显异常，双侧胸腔未见积液，双侧局部胸膜肥厚。

9月8日

纤维支气管镜检查：声门开合正常，气管黏膜光滑，气管软骨环清晰，气管居中，隆突锐利。左上叶尖后段、左上叶舌段，左下叶基底段可见多发支气管黏膜色素沉着，余双侧主支气管及其他远端各叶段支气管黏膜光滑，无充血、水肿，管腔通畅，未见新生物、出血。管腔内少许脓性分泌物，气管镜吸除。送检肺泡灌洗液。

9月9日

细胞总数：0.16E+06/ml，巨噬细胞：17.00%，淋巴细胞：21.00%，分叶核细胞:62.00%，嗜酸性粒细胞：0.00%，嗜碱性粒细胞：0.00%；病原体脱氧核糖核酸扩增定性检测（LAMP）阴性；结核分枝杆菌基因检测阴性；GM阴性；病原体核酸高通量检测（微生物DNA检测）病原：鸟-胞内分枝杆菌复合群：种特异序列3300，246.5RPMratio。

9月10日

培养发现，血琼脂平板生长白色、石灰样、干燥菌落（图一、图三）。涂片染色结果为革兰染色阳性杆菌（图五）、抗酸染色弱阳性（图六）、弱抗酸染色阳性（图七）。初步怀疑为诺卡菌属。送16sRNA测序结果为：脓肿诺卡菌。

因临床医生怀疑结核/非结核分枝杆菌感染可能，实验室对标本进行延长培养并每日观察，9月21日观察发现，血琼脂平板生长针尖样透明菌落（图二），涂片染色结果为，革兰染色阳性杆菌、抗酸染色阳性（图八）。分纯转种与罗氏培养基继续培养。

9月21日

培养发现，血琼脂平板生长针尖样透明菌落（图二），涂片染色结果为革兰染色阳性杆菌、抗酸染色阳性（图八）。分纯至罗氏培养基继续培养。

10月9日

罗氏培养基生长透明小菌落（图四），送检mNGS。

10月10日

mNGS结果发回：鸟-胞内分枝杆菌。

图一  肺泡灌洗液原始平板及细节图；a，脓肿诺卡菌；b：鸟胞内分枝杆菌

图二  气管分泌物原始平板及细节图；a，脓肿诺卡菌；b：鸟胞内分枝杆菌

图三  脓肿诺卡菌，35 ℃，3 d

图四  鸟胞内分枝杆菌，35 ℃，18 d

图五  脓肿诺卡菌革兰染色阳性

图六  脓肿诺卡菌抗酸染色弱阳性

图七  脓肿诺卡菌弱抗酸染色阳性

图八  鸟胞内分枝杆菌抗酸染色阳性

分枝杆菌的生长速率受温度、最初的细菌接种量和菌种类型的影响。分枝杆菌可分为慢生长和快生长分枝杆菌，快生长分枝杆菌可在培养7天内形成成熟菌落，而慢生长分枝杆菌则需要更长的孵育时间才能形成菌落。

从无菌部位分离出MAC（鸟一胞内分枝杆菌复合群）往往意味着致病，但从非无菌部位如痰和支气管灌洗液分离出MAC，则需排除标本污染或呼吸道定植的可能。多数MAC肺病患者具有典型的纤维空洞或结节支气管扩张等影像学特点。如果患者表现为非典型的影像学特点，呼吸道标本分离出MAC应考虑呼吸道定植的可能性。

患者入院后，临床结合患者病史及胸部影像学特点，已经考虑结核、非结核分枝杆菌、真菌感染，与实验室沟通。在送检微生物学检查后，微生物室针对性做出延长培养，培养结果与NGS结果相符。实验室的工作不单是处理送到手中的标本，也应该了解患者其他情况，及时做出针对性培养，这也体现了实验室与临床沟通的重要性。

MAC为短到长的杆状细胞，有些丝状体，抗酸染色呈现双极抗酸特性，在浓缩的鸡蛋培养基上，37 ℃下培养7 d或更多一些时间一般产生光滑的无色素的菌落；老熟菌落可能变成黄色。

1)光滑、不透明、圆形；

2)光滑、透明、扁平；

3)粗糙型。

临床分离的MAC经常是光滑透明的菌落或光滑不透明或二者的混合。从患有播散性疾病的AIDS病人体内分离的MAC菌落经常是粗糙型的。

多数MAC肺病患者无特异性症状或体征,常见的主诉包括慢性咳嗽、咳痰及发热、盗汗、乏力。少数患者病情隐匿,在体检时被诊断。

MAC肺病常见的类型包括:

(1)纤维空洞型。常见于有吸烟或饮酒史的老年男性，多有肺部基础疾病，影像特点包括：单发或多发空洞；合并支气管扩张，多数空洞可见引流支气管；沿细支气管分布的小叶中心结节或细支气管周围的微结节。如不及时治疗,通常在1～2年内出现广泛的肺损害和呼吸衰竭。

(2)结节支气管扩张型。曾被称为Lady Windermere综合征,多见于无肺部基础病变的老年女性。典型影像表现为多发的沿细支气管分布的微结节伴柱状支气管扩张,以右中叶和舌段最常受累。该型病情进展相对空洞为主型较慢。据报道,MAC肺病还包括孤立结节型和过敏性肺炎型等少见类型。

脓肿诺卡菌（Nocardia abscessus）

诺卡菌为革兰阳性杆菌，生长缓慢，显微镜下为细长、杆状，具分枝，通常呈串珠样，菌落形态不规则，皱褶，表面呈白垩样、粉末状，弱抗酸阳性。

诺卡菌感染通常由创伤相关细菌侵入或通过吸入方式导致，后者好发于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶。也可引起肺外身体各部位感染，肺外感染通常由肺部原发病灶经血行播散所致，脑部是最常见的继发感染部位，可导致角膜炎和其他眼部感染。

诺卡菌感染的临床症状不典型，而且影像学表现多样化，以结节影、斑片、实变影多见，甚至可出现空洞、肿块、胸膜病变等，早期诊断困难，常被误诊为肺炎、肺结核病、侵袭性真菌病和肺癌。